结核性脑膜炎

结核性脑膜炎（TuberculousMeningitis）结核性脑膜炎是小儿结核病最严重的一种类型。常在原发感染1年内发生，尤其在初染结核3-6月最易发生结脑,多见于3岁以内婴幼儿，约占60%。一、发病机理结核性脑膜炎是全身血行播散的结果直接蔓延蛛网膜下腔炎症形成原发病灶血脑实质、脑膜形成隐匿病灶破溃外伤、手术、疾病（麻疹、百日咳）二、病理1.脑膜弥漫性充血、水肿、炎性渗出、干酪样坏死、形成结核结节。2.蛛网膜下腔大量渗出物在脑底聚集。颅神经损害:VII，III，VI。3.脑实质有结核结节、结核瘤、干酪样坏死。4.脑血管早期急性动脉炎中晚期动脉内膜炎管腔闭塞脑软化灶脉络膜充血脑脊液生成增加（早期）脑膜炎症粘连脑脊液回吸收减少大脑导水管及第交通性脑积水四脑室以上阻塞阻塞性脑积水脑萎缩5.脑积水三、临床表现一）、早期（前驱期）1—2周1.结核中毒症状：发热、盗汗、食欲下降等。2.性格改变：如情绪多变、好动少动。3.其他：头痛、呕吐等此期脑脊液有改变二）、中期（脑膜刺激期）1—2周1、结核中毒症状更明显2、颅内压增高：头痛、呕吐、视乳头水肿。3、颅神经损害：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ4、脑膜刺激征5、脑实质受累6、脊髓受累此期脑脊液改变典型面神经麻痹可较早出现且较多见，占所有脑神经损害发生率的首位，主要表现为面肌不对称，一侧鼻唇沟较浅。其次为动眼神经障碍也可在早期出现，表现为眼睑下垂、外斜视、瞳孔不等大等。有头痛、呕吐、颈抵抗，克氏征阳性、布氏征阳性及有踝阵挛等表现为肢体偏瘫，有时可为神经系统首现症状。也可失语、多动、尿崩，严重者呈去大脑皮质强直或精神障碍等表现神经根性疼痛，下肢活动障碍呈弛缓性软瘫，有尿潴留或尿失禁左动眼神经麻痹左动眼神经麻痹右侧面瘫三）、晚期（昏迷期）1—3周1.一般情况极差2.昏迷3.频繁惊厥4.水盐代谢失调5.其他三、临床表现恶病质四、并发症脑积水脑实质损害是结脑死亡的主要原因脑出血颅神经障碍水、电解质紊乱：稀释性低钠血症脑性失盐综合征五、婴幼儿结脑的特点1.起病急，急性高热，惊厥为首发症状；2.病情发展快、病情重；3.颅内高压症状不明显；4.脑膜刺激征不典型，而前囟饱满或膨隆明显。六、实验室检查1.脑脊液检查外观、压力、白细胞数及分类、薄膜片，蛋白、糖和氯化物，结核杆菌培养。2.胸部X线检查常规进行胸片检查3.PPD4.头颅CT或磁共振扫描（MRI）七、诊断（一）病史：年龄、季节、接触史、BCG接种史、传染病史（二）临床特征：七、诊断（续）（三）脑脊液检查1、常规：外观毛玻璃状、压力高、细胞数（淋巴为主）絮状物或薄膜2、生化：蛋白、糖和氯化物（三）脑脊液检查（续）3、其他：1）结核菌抗原检测2）抗结核抗体（早期诊断依据之一）3）腺苷氨酶（ADA）活性测定4）免疫球蛋白：IgG明显5）PCR检测DNA片断6）结核菌培养涂片和培养可明确诊断。七、诊断（续）（四）X线检查约85%TBM胸片有结核病灶（五）头颅CT或MRI基底节阴影增强、脑池密度，模糊、钙化、脑室扩大、脑水肿或梗塞灶（六）PPD试验阳性有助诊断八、鉴别诊断一）、化脓性脑膜炎二）、病毒性脑膜炎三）、新隐球菌脑膜炎结脑、化脑、病毒脑鉴别表结脑化脑病毒脑起病较慢急急TB接触史多有无无临床表现热不高，症状发展慢，典型的由前驱期、脑膜刺激症期到昏迷期。病变在颅底，颅神经瘫痪常见。热高、症状发展快，可伴感染性休克或全身败血症，病变在颅顶，早期脑膜刺激症不明显。发热、症状发展较快，有各种病毒感染的表现。胸片多数有活动性肺结核。可有肺炎，肺脓肿，脓胸。多正常。血象WBC正常或轻度。WBC，中性为主。WBC多正常。硬脑膜下积液少见多少见脑积水可较早出现多见于后遗症期罕见结脑、化脑、病毒脑鉴别续表结脑化脑病毒脑CSFWBC/mm3稍，多为淋巴细胞。数百到数千，中性为主。数十到数百，淋巴为主。糖减少正常蛋白质显著正常或稍涂片检查抗酸染色阳性阳性阴性培养阳性为确诊依据阳性阴性九、治疗原则：早期、彻底治疗抗结核和降颅内压是治疗的关键。一）、一般治疗：卧床休息加强营养护理、空气昏迷病人鼻饲、翻身拍背、防褥疮注意水电解质平衡二）、抗结核治疗：1.强化治疗阶段：方案INH+RFP+PZA+SM疗程3~4月2.巩固治疗阶段：方案INH+RFP(或/和PZA）疗程15-21月总疗程：INH18-24月(1.5-2年)三）、肾上腺皮质激素：常规使用1.作用：2.药物：地塞米松或强的松3.疗程：8—12周四）、颅内高压的治疗：1.脱水剂：20%甘露醇（甘油果糖）2.肾上腺皮质激素：3.利尿剂：速尿五）、对症处理：1.惊厥处理：安定、鲁米那2.退热3.纠正水电解质紊乱：低钠血症、低血症。六）、并发症的治疗1.脑积水的治疗⑴乙酰唑胺减少CSF分泌⑵腰穿放液降低CSF压力，疗程1～3W,有效22/24)⑶脑室引流治交通性脑积水(例)⑷脑室分流治梗阻性脑积水⑸链霉素脑室注入：0.1/d2～3周,2例常规疗法无效者均有效。⑹开颅减压术：用于即将脑疝者，4例全存活，93%。2.脑脊髓蛛网膜炎的治疗⑴透明质酸酶鞘内注射：500～1000单位，每周一次。Courie报告鞘内注射15例，14例有效，1例死亡;另分流术15例，8有效，4死亡，3无效。邱惠兰报告，鞘内注射94例蛋白〉3g/L的疑椎管梗阻者，750～1000u，2周1次，10次为一疗程，有效80.8%。⑵脑脊液冲洗置换术CSF蛋白≥3g/L者先放CSF5～10ml缓注NS5～10ml3～5遍为一次，每周3～4次十、预后1.抗结核治疗的早晚2.年龄3.抗结核治疗是否正确4.是否原发耐药菌株感染5.与脑实质损伤程度及有无脑积水有关十一、治愈标准临床症状消失、脑脊液恢复正常、疗程结束后2年无复发，再继续随访4~5年。总结(Summary)发病机理（了解）病理（了解）临床表现（重点、掌握）并发症（熟悉、掌握）辅助检查（熟悉、掌握）诊断（重点、掌握）鉴别诊断（熟悉、掌握）治疗（熟悉、掌握）预后（了解）治愈标准(（熟悉、掌握）