中医药的循证研究

中医药的循证研究什么是循证医学？1临床证据的来源23循证医学在中医药方面的应用45提纲5实例讲解如何做一篇系统评价系统评价是收集证据的重要手段（一）循证医学的基本概念首任牛津大学循证医学中心主任DavidSackett和牛津大学卫生科学研究院首任院长MuirGray于1996在英国医学杂志上对循证医学下的定义如下：“循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。•明确地应用•指全面地复习有关的临床资料，用于每个需要处理的病人。•审慎地应用•根据临床判断来决定此项研究结果能否用于自己的病人。WhatisEvidence-basedMedicine(EBM)循证医学呼唤临床研究证据最佳证据是指来自有效的与临床相关的研究证据，可以来自于基础医学的研究，但特别指来自以病人为中心的临床研究。（二）临床研究证据来源描述性研究（DescriptiveEpidemiology）常规报表资料调查的资料病因假设整理、归纳整理、归纳死亡统计资料疾病统计资料人口统计资料疾病监控资料现况调查特殊调查资料（专题调查）病例对照研究目标人群是否患病病例组对照组既往回忆因素暴露情况＋＋﹣﹣收集回顾性资料过去现在时间队列研究暴露因素暴露组非暴露组随访观察研究开始过去将来选定目标人群，按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度设计分组，追踪观察一段时间，观察其各自的结局，比较不同组之间结局频率的差异，从而判定暴露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。＋﹣发病情况＋﹣发病情况实验流行病学实验流行病学又称为干预试验，是指在研究者的控制下对人群采取某项干预措施或施加某种因素或消除某种因素以观察其对人群疾病发生或健康状态的影响。随机对照试验随机对照试验（RandomizedControlledTrials，RCT)是使用随机方法将病人分到治疗/干预组或对照/安慰剂组，并对治疗结果进行观察和比较。RCT是目前评估干预措施效果最严谨、最可靠的科学方法。目前被认为评估医学干预措施的金标准。随机化的概念随机：保证受试者情况在各组间的均衡性对照：去除随机变异和其他非研究因素的影响，凸显研究药物的效果。盲法：避免实施偏倚和测量偏倚。对受试对象、试验实施者和结果测量者三者之一实施盲法，称为单盲；对其中两者实施盲法，称为双盲；对3个环节均实施盲法即为三盲。除上述三盲之外，还可对统计分析人员施盲，此为四盲。随机化的概念随机≠随便参与研究的每一个分配单位都有同等的机会被分配到某一治疗组，而分配本身是不可预测的。随机化包括两层含义：1.随机分配方案的产生2.对随机分配方案进行隐藏没有进行恰当的随机隐藏的试验将可能夸大疗效30%~50%正确的随机化随机分配方案的产生：·随机数字表法·计算机产生的随机数字随机化隐藏：专人产生随机分组序列，此人不参与纳观察对象，并将分组方案对所有参与研究的人员保密，包括研究人员和受试者。·中心控制分组·药房控制分组·序列编码的、密封的、不透光的信封法·顺序使用编码的外观一致的容器除对照、随机分组和盲法外，随机对照试验通常还会采用分组隐匿、安慰剂、提高依从性和随访率、使用维持原随机分组分析、适当的样本量等降低偏倚的措施。其中分组隐匿：即防止随机分组方案提前解密的方法。没有分组隐匿的随机分组，是有缺陷的，不能起到预防选择偏倚的作用。不充分的分组隐藏方法交替的方法：即所谓假随机/半随机：根据生日或住院号顺序分组开放的随机数字系列透光的和未密封的信封研究表明，与采用隐匿分组的随机临床试验相比，没有采用隐匿分组的随机对照试验会高估疗效达40%。RCT的设计原理RCT报告的国际规范临床试验的质量包括设计、实施、报告三个阶段随机对照临床试验报告规范——CONSORT(ConsolidatedStandardsofReportingTrials)声明2001正式发表，2010更新版2004CONSORTFORTCM（草案）http：//证据分级：老五级→新五级→新九级最高质量最低质量新五级证据（三）系统评价是收集证据的重要手段巨大的医疗卫生信息资源如何选择高质量信息随机对照试验可靠性较其他设计方案高局限性：大多数RCT样本量小多个同质RCT系统评价最佳证据系统评价概念系统评价（systematicreview，SR）：针对某一具体问题，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，采用严格评价文献的方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论。分类：定性系统评价：原始文献的研究结果被总结，但未经统计学合并定量系统评价：包括Meta分析过程特点：良好重复性系统评价要点方法清晰、可以复制系统、全面检索所有符合纳入标准相关研究（发表或在研）筛选出符合纳入标准的文献评估纳入研究真实性：如偏倚评估对纳入研究和特征的系统陈述和综合：定性或定量合成随着新的研究结果出现进行及时更新特征叙述性综述系统评价研究问题：涉及范围较广常集中于某一问题文献来源：不全面明确，常为多渠道检索方法：常未说明有明确检索策略文献选择：有潜在偏倚有明确选择标准文献评价：方法不统一有严格评价方法结果合成：定性研究定性和定量研究结论推断：有时遵循研究依据大多遵循研究依据结果更新：不定期更新依据新试验定期更新系统评价与传统文献综述的区别系统评价选题原则实用性必要性科学性创新性可行性系统评价选题关键因素PICOS研究对象（Participants）干预措施（Intervention）对照措施（Comparisons）结局指标（Outcomes）研究设计方案（Studies）系统评价制作流程提出要评价的问题（主要涉及疾病防治方面不肯定、有争论的重要临床问题）制定纳入研究的标准：PICOS检索研究筛选研究和收集数据评估纳入研究的偏倚风险分析数据并在可能的情况下进行Meta分析解决报告偏倚陈述结果与制作结果摘要解释结果与得出结论完善和更新系统评价Cochrane协作网的发展英国著名流行病学家和内科医生ArchieCochrane（1909-1988）CC的图标Cochrane协作网成立于1993年，是一个国际性的（包括中国和中国Ccra中心在内的13个中心的50010多人）、旨在制作，保存，传播和更新系统评价(SystematicReview;SR)的非盈利的民间学术团体。协作网13个中心：英国、法国挪威、澳大利亚、荷兰、美国、意大利、西班牙、德国、巴西、南非、中国、加拿大制作的SR主要通过CL以光盘形式每年4期向全世界公开发行。SR的摘要还可在互联网上在线免费查阅。网址:TheCochraneLibrary是国际Cochrane协作网的主要产品，是一个提供高质量证据的数据库，也是临床研究证据的主要来源，旨在为使用者提供高质量证据。（http://)主要内容包括：Cochrane系统评价库Cochrane临床对照试验中心注册库疗效评价文摘库Cochrane协作网方法学文学注册数据库卫生技术评估数据库英国国家卫生服务部卫生经济评价数据库Cochrane协作网的其他相关信息Cochrane系统评价制作步骤题目和注册（Title）Cochrane相关小组.cochrane.org/contact/review-groups计划书（Protocol）系统评价（Review）更新（Update）Cochrane系统评价常用资源Cochrane系统评价管理软件RevMan5:Cochrane系统评价模版：-reviews/sample-reviewCochrane评价者手册（ReviewersHandbook):Cochrane协作网系统评价作者公开学习资料/Cochrane培训资源网：Cochrane系统评价是EBM中最高质量的证据特点Cochrane系统评价一般系统评价资料收集较全面不一定全面质量控制措施较完善不一定完善方法学较规范不一定规范不断更新是否反馈意见及修正及时不一定及时（四）循证医学在中医药方面的应用中西医学体系的几点差异中医·辨证论治、整体调治·注重个体，治疗变异大·以经验和观察性研究为主，证据论证强度低·结局判断以“软”指标为主西医·以病论治、针对病因·强调标准、统一·倡导大样本多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验·强调终点结局中医药的现代化必须借助循证医学的方法全面了解中医药临床科研方法的应用状况及存在问题对中医药治疗疾病的有效性作出较客观的评价，指导临床实践为中医药临床研究的方法学提供建议提高有效卫生资源的利用有利于中医药的国际交流，促进中医药走向世界中医药临床试验存在的问题极少有大规模、多中心的试验极少有双盲安慰剂对照试验“随机”概念的误用或滥用对照的设置不合理存在发表偏倚疗效评价指标选择不恰当临床试验的报告不规范（未按Consort声明报告)（五）实例讲解如何做一篇系统评价资料检索（一）电子检索Cochrane临床对照试验中心注册库（TheCochraneCentralRegisterofControlledTrials，CENTRAL）MEDLINE/PubMedEMBASE中国生物医学文献数据库（CBM)中国期刊全文数据库（CNKI)万方数据库维普数据库制定检索式检索式通常由研究对象（疾病）、干预措施、随机对照试验的检索词三部分组成(PIS)研究对象AND干预措施AND随机对照试验主题词和自由词相结合提高查全率尽可能查全同义词注意单词的拼写、前后缀的不同、单复数形（截词符解决）主题词检索（简述）主题词指能代表文献内容实质的经过严格规范化的专业名词术语或词组，其特点是具有唯一性，多个相同概念、名词术语、同义词等在索引中只能用唯一一个术语表达，使内容相同或相近的文献更加集中、更具有专指性，避免同义词的多次检索。采用主题词检索途径进行检索称为主题检索（注：主题词检索的检索用词均来自主题词表）MeSH和Emtree简介美国国立医学图书馆所编制的medicalsubjectheadings（《医学主题词表》，简称MeSH）。EMBASE数据库中的医学主题词简称Emtree。（检索中应注意不同的数据库主题表也有可能不相同）关键词检索（简述）关键词（Keyword），是指出现在文献中的具有检索意义，并能表达信息实质内容的名词和术语。出现在文献题录、文摘或是全文中的关键词，通常也被称为文本词（textword）。凡是在文献中不受词表约束的能被检索出的有意义的名词和术语也被称作自由词(freetext)。采用关键词检索需要考虑哪些因素?1.注意筛选同义词如：heartattack和myocardialinfarction，physiotherapy或physicaltherapy等2.注意词形变化herborherbsorherbal无限截词检索功能：Pubmed允许使用“*”号作为通配符进行截词检索。如对“herb*”检索，系统会将词根是herb的所有单词进行分别检索。截词功能只限于单词，对词组无效。采用关键词检索需要考虑哪些因素?3.注意词的拼写差异如：ischemic/ischaemic,paediatric/pediatric,leukaemia/leukemia,behaviour/behavior有限截词符“？”常用于一个词中间，用以代替一个字符或不替代任何字符。如isch？Emic可检索出ischemic及ischaemic。4.注意缩写词如：EBMorevidencebasedmedicine,SRorsystematicreview下面我们来看一个实例以“六味地黄丸治疗糖尿病肾病随机对照试验的系统评价”为例在pubmed上检索PIS原则分解P：糖尿病肾病I：六味地黄丸S：随机对照试验首先进入pubmed主页，右侧有MeSHDatabase,点击进入在检索框里输入di