痛风病预防及治疗

王者之病、病中之王痛风治疗，谁主沉浮？辉瑞-西乐葆-邓太友你若安好，便是晴天！西乐葆，你就是痛风患者的四月天！辉瑞-西乐葆-邓太友认识痛风4一般情况风湿性疾病,代谢性疾病嘌呤代谢异常导致血尿酸增高原发性痛风，占95%继发性痛风,占5%男女之比为10~20：140~50岁是发病高峰30岁以前男性及绝经期前妇女罕有发生:201:痛风，是一个标志帝王将相病才子佳人病酒肉病富贵病皇上，这有个家伙说咱容易患痛风痛风功成名就哪些人更有患病资格肥胖、达官贵族、应酬族男性嗜食酒肉血尿酸水平与教育程度、经济收入、社会地位呈明显正相关高血压、动脉硬化、冠心病或脑血管病，糖尿病（尤其是Ⅱ型），与高尿酸血症有相近的易感基因绝经哪些人没有患病资格特别消瘦的人哪些人没有患病资格虽然胖，但特别穷的人哪些人没有患病资格特别潦倒的老外哪些人没有患病资格重体力劳动者哪些人没有患病资格绝经前妇女12哪些人没有患病资格13发病机制先决条件和标志：高尿酸血症尿酸的来源：嘌呤代谢的终末产物嘌呤的的来源：细胞分解的核酸其他嘌呤类化合物食物中的嘌呤占尿酸来源的80%占尿酸来源的20%14发病机制高尿酸血症成因：遗传因素：1.酶异常致尿酸合成增加（10%）2.肾小管分泌尿酸减少（达80~90%）3.小管吸收增多（少）肾小球滤过减少后天因素：1.饮食（嗜食酒肉）2.生活习性（体力活动过少）人体每天大约产生750mg尿酸，80%由自身合成，20%来自食物。这些尿酸2/3经肾排泄，1/3经肠道排泄。相当重要15尿酸溶解度极低，过饱和会在关节肾和组织中沉积一词，就有凝结，滴的意思哺乳动物不患此病：虎、狮、熊有尿酸酶，分解尿酸为水溶性尿囊素灵长类动物如猩猩、猿、猴没有尿酸酶灵长类进化过程中尿酸渐高，其意义可能是尿酸是一种有害活性物质的有效清除剂，尿酸过低易导致早衰及自身免疫性疾病。有研究认为，尿酸、胆红素、维生素C构成人体三类主要抗氧化剂发病机制gout三大主要临床表现急性痛风性关节炎---痛风的象征17灯红酒绿之后，夜深人静之时其快如风，其痛如割关节表现：夜间发作、红肿热痛，皮肤静脉怒张伴随症状：全身不适，畏寒发热85%单关节起病表现118受累关节的分布第一跖趾关节60%，90%跖趾关节11.7%掌指、指间关节8.9%踝关节8.7%膝关节3.9%腕关节2.8%其他：不禁止0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%三维柱形图1表现1何以第一跖趾关节好发？关节周围血管少，PH值低第一跖趾关节承受压力大局部温度低何以酒后易发？啤酒含有丰富的嘌呤乙醇代谢产生乳酸何以男性多见？雄激素使磷脂膜对尿酸结晶有易感性雌激素正好相反，促进肾脏排泄尿酸痛风结节（痛风石）20除中枢神经系统外均可见到，血尿酸600μmol/L，显现率近100%血尿酸540μmol/L，极少出现好发部位：外耳、尺骨鹰嘴少发部位：指、掌、脚特征：数个淡黄或白色圆形结节小米~鸡蛋质地与大小有关表现2还是痛风石痛风性肾病—临床20%~40%，尸检100%221、慢性尿酸盐肾病尿酸盐沉积于髓质闭塞管腔小管细胞变性坏死周围有各种炎症细胞浸润间质性肾炎间质纤维化肾萎缩尿毒症表现早期肾小管损害晚期肾小球损害表现32、急性痛风肾病急性肾衰肾小管水平的梗阻见于继发性痛风血尿酸水平更高，多640μmol/L表现33、尿石症：尿路阴性结石正常人发生率：0.01%原发痛风：20%~25%继发痛风：35%~40%纯尿酸结石：可透X-ray可有血尿、绞痛表现3痛风相关检查血尿酸：正常范围男性：150~350μmol/L更年期前女性：100~300高尿酸血症男性：420μmol/L(7mg/dl)女性：357μmol/L(6mg/dl)血清饱和度：420420,理论上应有析出，但只有一部分发病同志，高尿酸血症可不等同于痛风哦痛风相关检查血尿酸增高男420μmol/L、女357μmol/L(注：餐后血尿酸比空腹血尿酸大约高100μmol/L，对怀疑痛风，但空腹血尿酸正常者，应查餐后血尿酸)尿尿酸增高或正常正常3.57mmol/24h，超过有价值血WBC增高，核左移，血沉增快尿常规化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含有尿酸盐结晶27尿酸盐结晶28X-ray特征晚期关节面骨端皮质穿凿样、蜂窝状、圆形骨质透亮缺损诊断中老年肥胖男性干部或知识分子较高的修养不凡的谈吐夜间突然发作血尿酸水平增高注意：在急性发作期，由于血尿酸形成尿酸盐结晶沉积于关节以及炎症因子促进尿酸经肾排泄，因此，血尿酸也可以不高，可在急性期过后再复查。30鉴别诊断类风湿性关节炎中年，女性多见四肢小关节梭形肿胀及晨僵尿酸正常RA阳性化脓性及创伤性关节炎病史细菌培养可阳性囊液检查无结晶尿酸水平正常与假性痛风的鉴别痛风假性痛风性别95％男性60％男性年龄中老年老年发病急性可急或渐进疼痛程度剧烈较重持续时间数天至2周数天数周受累关节第一跖趾关节大关节（膝、腕）血尿酸升高正常X线骨呈穿凿样软骨钙化滑液结晶尿酸盐焦磷酸钙或磷灰石银屑病关节炎非对称性关节炎指（趾）间、掌指、跖趾关节炎残毁性关节炎型甲改变：顶针样凹陷、甲下角化过度治疗35饮食治疗抗痛风药物饮食治疗“佛家饮食”多进碱性食品白菜，胡萝卜碳酸饮料阿米陀佛，吃素保佑你间歇期及慢性期的治疗宗旨1、控制尿酸在正常水平（所有痛风患者，血尿酸均应控制在360以下；有痛风石患者，血尿酸应控制在300以下，以有助于尿酸石的溶解）2、防治、保护已损害的脏器功能药物抑制尿酸合成促进尿酸排泄急性发作的治疗本期不行降尿酸治疗尿酸迅速波动可导致关节炎加重血尿酸突然下降，尿酸盐结晶表面溶解、释放，会导致二次痛风（转移性关节炎）。半岛台温馨提示：本期痛死也不降尿酸有违者注意楼房安全控制急性炎症急性发作的治疗NSAIDs(禁用阿司匹林)：十分有效，但剂量要大。消炎痛50mgtid；，双氯芬酸钠150mg，tid；布洛芬800mg，tid；依托考昔120mg，qd，塞来昔布400mg秋水仙碱(0.5mg/片，特效止疼药，副作用大，曾作首选)1片/2~4h至缓解或出现腹泻维持量：1片,tid糖皮质激素：效果立竿见影，但停药后症状易复发解除病人的主要痛苦,记住!急性发作治疗的药物选择NSAIDs秋水仙碱糖皮质激素1天后疗效下降疗效/毒性比值狭窄,80%有腹泻,肝肾毒性不少见静脉应用有致命毒性单纯NSAIDs足可控制目前已主张不作为首选协会年代生活方式调整急性发作的治疗急性发作抗炎镇痛治疗时间中华医学会风湿病学会12016是NSAID首选，秋水仙碱糖皮质激素及早(24小时内)EULAR22016是NSAID和/或秋水仙碱，糖皮质激素，关节吸引术秋水仙碱及早(12小时内)澳大利亚和新西兰32015是NSAID首选，秋水仙碱糖皮质激素未提3E42014是NSAID，秋水仙碱未提ACR52012是NSAID，秋水仙碱糖皮质激素秋水仙碱症状出现的36小时内EULAR，EuropeanLeagueAgainstRheumatism，欧洲抗风湿病联盟；ACR，AmericanCollegeofRheumatology，美国风湿病学会，3E，theMultinationalEvidence,ExchangeandExpertiseInitiative，多国证据、交流和专业小组1.中华医学会风湿病学会.中华内科杂志.2016:55(11):892-9.2.RichetteP,etal.AnnRheumDis.2017Jan;76(1):29-42.3.GrafSW,etal.IntJRheumDis.2015Mar;18(3):341-51.4.SiveraF,etal.AnnRheumDis2014;73:328–335.5.KhannaD,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2012Oct;64(10):1447-61.NSAID是各大指南一致推荐的痛风急性发作的治疗药物指南推荐-治疗指南推荐-预防协会年代降尿酸治疗的目标非布司他促尿酸排泄药物推荐的别嘌醇剂量开始别嘌醇后的预防中华医学会风湿病学会12016＜6mg/dl是慢性期患者起始：0.1g/d，逐渐加量，肾功能不全者减量秋水仙碱EULAR22016＜6mg/dl，严重痛风＜5mg/dl，长期治疗不推荐＜3mg/dl二线二线起始：0.1g/d，每2-4周增加0.1g，肾功能不全者根据肌酐调整剂量秋水仙碱一线，存在禁忌症或不耐受的患者应用NSAID澳大利亚和新西兰32015＜6mg/dl，存在痛风石＜5mg/dl二线二线肾功能受损低剂量起始，根据耐受性而不是肾功能滴定至获得目标尿酸剂量NSAID，秋水仙碱糖皮质激素3E42013＜6mg/dl肾功能受损二线肾功能受损降低剂量秋水仙碱，存在禁忌症的患者应用NSAID，糖皮质激素ACR5,62012＜6mg/dl一线二线或联合起始：0.1g/d，可增量超过300mg秋水仙碱/NSAID1.中华医学会风湿病学会.中华内科杂志.2016:55(11):892-9.2.RichetteP,etal.AnnRheumDis.2017Jan;76(1):29-42.3.GrafSW,etal.IntJRheumDis.2015Mar;18(3):341-51.4.SiveraF,etal.AnnRheumDis2014;73:328–335.5.KhannaD,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2012Oct;64(10):1447-61.6.KhannaD,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2012Oct;64(10):1431-46.NSAID是权威指南推荐的用于预防痛风急性发作的药物431天后疗效下降疗效/毒性比值狭窄，80%有腹泻，肝肾毒性较常见静脉应用有致命毒性单纯NSAIDs足可控制目前已主张不作为首选新观点新观点新观点NEW重新审视秋水仙碱1天后疗效下降疗效/毒性比值狭窄,80%有腹泻,肝肾毒性不少见静脉应用有致命毒性单纯NSAIDs足可控制目前已主张不作为首选NSAIDs如何选择给我一个理由？1天后疗效下降疗效/毒性比值狭窄,80%有腹泻,肝肾毒性不少见静脉应用有致命毒性单纯NSAIDs足可控制目前已主张不作为首选AGA的治疗目标1.NeogiT.NEnglJMed.2011Feb3;364(5):443-52.2.WilsonL,SaseenJJ.Pharmacotherapy.2016Aug;36(8):906-22.46西乐葆安康信恒扬有效性•与其他NSAIDs的疗效相似1•塞来昔布400mg24小时持续缓解拔牙术后疼痛2•与其他NSAID的有效性相似1•治疗OA依托考昔30mg与塞来昔布200mg镇痛疗效相当4•依托考昔60mg牙科术后镇痛持续时间仅12.1小时5•与西乐葆和安康信的有效性相似1起效时间•治疗急性疼痛28分钟快速起效，治疗骨科术后疼痛35分钟起效2，3•治疗急性疼痛120、180、240mg，起效时间为24分钟5•60mg，起效时间为30分钟，与布洛芬400mg相同5•不同研究中，依托考昔的起效时间不一骨科术后长达156分钟5•CFDA尚未批准180mg&240mg剂量。•200mg半衰期19小时6适应症与剂量•骨关节炎（200mgOD）•类风湿关节炎（100mgBID或200mgBID）•急性疼痛（200mgOD、400mgOD或在12小时后+200mg–如果有必要）•强直性脊柱炎（200mgBID或QD）8•骨关节炎、（30mg-60mgOD）•急性痛风关节炎、原发性痛经•（120mgOD）限制120mg剂量不超过8天7•用于缓解骨关节炎的疼痛症状，适用于男性及治疗期间无生育要求的妇女（100mgBID）多疗