中青年髋关节疼痛的影像鉴别诊断

髋部疼痛：鉴别诊断郑卓肇北医三院放射科病例1：M/45，1543067，右髋疼痛影像特征中年男性平片：右股骨头V型高密度MR：右股骨头、颈信号异常+右髋积液典型“地图状”+骨髓水肿诊断？股骨头缺血坏死北医三院放射科股骨头缺血坏死30-50岁好发股骨头血循环中断，骨的活性成分死亡及随后修复的一序列复杂病理过程外伤、皮质激素、特发性、酗酒、弥漫性结缔组织病、减压病、镰状细胞贫血非外伤性者，容易双侧股骨头发病，也可合并其他区域骨缺血坏死北医三院放射科ARCO分期（国际骨微循环研究协会）0:病理证实，但影像正常1：MR或同位素异常，x-ray/CT－2：x-ray/CT＋；股骨头无塌陷3：股骨头“新月征”；早期变平4：股骨头破碎、变平，继发骨关节病股骨头缺血坏死为进展性疾病MR是诊断股骨头早期缺血坏死（I-II期）的最好手段：“地图征”为典型特征，分隔坏死区和正常骨髓形态蛇行、迂曲线状，包绕坏死区信号T1W/T2W：低信号线FST2W/STIR：高信号线、低信号线、高低信号线并存T1WT2WSTIR北医三院放射科F/51坏死区MR：早期多为正常骨髓信号或脂肪信号，之后信号常混杂北医三院放射科F/51坏死区周围骨髓MR：多正常，也可水肿水肿常提示病变处于快速进展中，且症状重北医三院放射科平片和CT不容易发现早期病变I期：不能发现II期：常不确定M/38右髋疼痛2月，有激素应用史北医三院放射科3期：影像学提示新月征（长箭）和早期股骨头塌陷（短箭）对于确诊病例的随访，判断是否进入3期最为关键平片/CT优于MR北医三院放射科FST2W病例2：M/28双髋疼痛北医三院放射科影像特征部位：双侧股骨颈前部皮质下类圆形或不规则形，较小，局限平片显示薄的硬化环T2W高信号，类似液体诊断？股骨颈滑膜凹北医三院放射科股骨颈滑膜凹病因不清可能为髋关节滑膜疝入导致多无症状，也可伴有髋关节疼痛影像具有特征股骨颈前部皮质下（特征部位），类圆形或不规则形平片显示硬化环一般1cm；但可以逐渐增大T1W低信号；T2W高信号北医三院放射科FST2WT1W病例3：F/32，学习蛙泳，10天后右髋疼痛FSFSET2WSET1WSTIR北医三院放射科MR影像特征中年女性右侧股骨头、颈部的骨髓水肿范围较广：累及头、颈病变区信号较均匀，无“地图征”减轻负重4个月后，右髋仍有轻度疼痛，复查诊断？短暂性（一过性）髋关节骨质疏松北医三院放射科短暂性（一过性）髋关节骨质疏松病因不明可能与软骨下微骨折相关20-50岁，男性多见、无明显外伤/感染的急性疼痛、相对剧烈（强迫步态）、肌肉萎缩、功能障碍单侧多见经对症、限制承重后，绝大多数3-12月缓解，少数可发展为缺血坏死M/41，练习瑜伽盘腿后明显疼痛，3天后疼痛减轻5月后症状轻微水肿基本吸收，但股骨头关节面下线状异常信号软骨下微骨折？病例4：F/37，右髋疼痛数年，无外伤北医三院放射科影像特征多发关节内游离体骨关节病不明显无明显外伤关节积液、滑膜增生北医三院放射科滑膜（骨）软骨瘤病滑膜化生性病变多单关节发病，慢性，好发年龄30－50岁最佳诊断线索关节内多发游离体（超过4个），形态类似，且无明显骨关节炎和外伤病史F/28北医三院放射科M/55，髂腰肌滑囊的滑膜骨软骨瘤病F/31，4617313，右髋疼痛MR：有利于发现软骨性/滑膜性小体或游离体（滑膜软骨瘤病）病例5：M/33，左髋疼3年北医三院放射科影像特征平片/CT：左髋多发骨侵蚀，边缘硬化MR：左髋多发结节和滑膜增生低信号，尤其是T2W显著低信号骨侵蚀诊断？色素沉着绒毛结节性滑膜炎色素沉着绒毛结节性滑膜炎（PVNS）滑膜增殖异常疾病，多发生在20-50岁髋发生率仅次于膝关节绒毛状、结节状滑膜增生，可侵蚀骨及软骨MR定性依据增生滑膜内的含铁血黄素沉积：低信号T1WT2WT2*W北医三院放射科F/46，右髋PVNS病例6：F/43，双髋疼痛（1269785）斜（轴面）矢状面重建影像特征常规横断面+冠状面：关节边缘轻度骨质增生3D和斜矢状面重建：前方股骨头-颈部骨质异常隆起诊断？股骨髋臼撞击综合征（FAI）FAI由于股骨近端与髋臼盂缘的解剖异常，导致髋活动时两者间的不正常接触、碰撞诱发骨、软骨、及髋臼唇损伤诱发早期骨关节病典型体征前撞击试验：屈膝、屈髋90°，被动内收内旋，突发髋部剧痛或疼痛加剧Cam型（荷兰语：cog/齿轮）Pincer型（法语：pinch/挤压）股骨侧原因（股骨头-颈区的隆起）髋臼侧原因（过度覆盖）前外侧或外侧头-颈交界区的异常变平、隆起局限性：髋臼后倾完全性：髋臼过深完全性：髋臼突出Cam型：屈髋终末，隆起部强行进入髋臼前上臼唇的损伤前上部髋臼软骨的损伤Pincer型：屈髋中，前上臼唇挤压股骨前方头颈部，股骨头后移臼唇损伤：前上为主、后部也可损伤软骨损伤：髋后、中部明显；前上部轻微Cam型：影像特征前外侧或外侧股骨头-颈交界区的异常隆起，可伴局部增生囊变正位：手枪柄样（pistol-grip）畸形或局限性突出（bump）蛙位：头-颈交界区骨质变平、隆起、增生前上或外上臼唇损伤髋臼前上部关节软骨损伤手枪柄样畸形正常对照手枪柄样（pistol-grip）畸形局限性突出（bump）骨骺瘢痕附近的局限性骨隆起M/20蛙位：头-颈交界区骨质变平、隆起、增生正位主要显示外侧隆起，对前外侧隆起显示不佳；而前外侧隆起更为常见左测量α角和头颈偏距（OS）：基于蛙位或水平侧位以股骨头中心点画几何圆股骨颈长轴等分线与切点半径线间的夹角α角50°：CAMM/24,左侧CAMFAI前、外侧股骨头-颈交界区增生+囊变：纤维囊性改变三维CT可帮助立体展示：前外侧或外侧股骨头-颈交界区的异常骨性隆起F/50，右髋CAMFAI术后采用二维断层图像时，斜矢状面扫描或重建必不可少（靠外上层面更为必要），辅以冠状面M/20CamFAI前上臼唇撕裂：斜矢状面外上臼唇撕裂：冠状面M/28臼唇损伤：只有MR可直观显示髋臼软骨损伤：只有MR可直观显示，但目前准确性低Radiology2008;249:236–241Pincer型：影像特征髋臼局限性过度覆盖：髋臼后倾髋臼完全性过度覆盖：髋臼过深或髋臼突出臼唇损伤：前上或外上，也可后部软骨损伤：中后部为主“8”字征：髋臼后倾上1/3AW位于PW的外侧中下2/3AM位于PW的内侧髋臼后倾：“8”字征正常髋臼前倾:髋臼前壁（AW）位于后壁（PW）的内侧髋臼过深、髋臼突出髋臼过深：髋臼窝线（粗箭）位于髂坐线（细箭）内侧髋臼突出：髋臼窝线和股骨头均位于髂坐线内侧F/38,混合型FAI髋臼小骨（长箭）也提示PINCER病例7：F/45，右髋关节疼痛，前撞击试验（-）影像特征横断面+冠状面：前上臼缘囊变斜矢状面：前上臼唇撕裂+局部臼缘囊变诊断：前上臼唇撕裂合并骨内囊肿北医三院放射科髋臼唇损伤原因外伤或脱位退变先天性髋发育不良FAI发生部位多在前上和外上多发生于臼唇与软骨交界处北医三院放射科正常髋臼唇MR低信号的三角形斜矢状面：前上斜冠状面：外上前上和外上臼唇一般与臼缘紧密连接正常有无裂隙？造影时无对比剂进入臼唇损伤的常见形式肿胀变性臼唇分离（基底部撕裂）臼唇实质撕裂F/18，791863F/37，1092084MR关节造影显示臼唇撕裂更为准确F/41，左髋疼痛髋臼唇撕裂可合并臼唇旁囊肿北医三院放射科F/68，臼唇退变性腱鞘囊肿有时，髋臼唇损伤可表现为粘液变性而形成腱鞘囊肿北医三院放射科F/66有时，可表现为骨内腱鞘囊肿病例9：M/53，髋关节疼痛，夜痛明显，芬必得止痛效果好影像特征MR：股骨颈部骨髓水肿，关节积液CT：内侧皮质区小的、类椭圆形骨质破坏破坏区内有成骨破坏区周围有硬化诊断：骨样骨瘤髋关节骨样骨瘤关节内骨样骨瘤最好发于髋相对典型的疼痛症状关节内（位于皮质或髓腔内）骨膜反应缺乏瘤巢周围成骨效应相对轻滑膜炎明显病灶小易漏诊，CT最具特征性M/41，左髋疼痛2年北医三院放射科小结：髋或腹股沟疼痛AgeCondition老年人骨关节病、臼唇退变、隐性骨折、外伤50－60岁骨关节病、滑囊炎30－50岁缺血坏死、FAI、一过性骨质疏松、滑膜增生性疾病20－30岁弹响髋、臼唇撕裂、FAI、骨样骨瘤、外伤20岁外伤、发育不良、儿童骨骺缺血北京大学第三医院放射科谢谢[e-mail]