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山东省医学影像学研究所柳澄肺癌CT征象的再探讨MSCT应用的意义：常规5mm扫描已经实行，肺窗常规HRCT算法已经普及，数据可以根据需要重新处理有必要重新探讨肺癌的CT征象目的一、肺癌CT征象复习肺癌的CT征象来源于X线摄影，概念一直没有更新，已经有很大局限性，应当基于CT的优势，重新认识和定义这些征象。1、分叶深分叶浅分叶无分叶分叶：结节灶边缘的切迹重视深分叶文献报道分叶征的发生率：周围型肺癌发生率高，为54％。肺癌的分叶较深-------马大庆教授MPR有利于分叶的观察2、毛刺此征象源于X线，是指结节灶边缘的针状突出。CT的密度分辨力明显高于X线胸片，而且没有其他解剖组织的遮挡和重叠，对毛刺的观察和分析更精确。毛刺放射状毛刺-高危征象放射状毛刺磨玻璃样结节的放射状毛刺结合MPR观察毛刺征的优势薄层CT在显示毛刺中的优势5mm2mm3、血管集束征管径增粗、迂曲走行、与病灶相连的肺内血管血管集束征血管集束征MIP显示血管集束征的优势4、脐凹征单发的深切迹，伴有粗大的血管（纹理）进入脐凹征5、支气管管征与空泡征1、支气管管征：肿瘤包绕细小支气管。2、空泡征：肿瘤包绕肺泡。3、断层图像容易混淆二者。支气管管征空泡征空泡征二、新定义征象的价值马大庆等把分叶征与血管集束征、脐凹征三者结合起来观察，对肺内肿块性质的分析似乎更有价值。肺内结节分叶征的新分型：Ⅰ型：无明显分叶Ⅱ型：有分叶，无血管相连Ⅲ型：有分叶，有血管相连但不形成血管切迹Ⅳ型:有分叶，有血管相连并形成血管切迹刘大亮,马大庆,陈广,中华放射学杂志,2007,41:487I型：无明显分叶II型：有分叶，无血管相连III型：有分叶，有血管相连但不形成血管切迹IV型:有分叶，有血管相连并形成血管切迹结节分叶的形态与肿瘤良恶性的关系分叶形态良性结节（%）恶性结节（%）I型18(81.8%)4(18.2%)II型7(58.3%)5(41.7%)III型17(30%)46(70%)IV型13(3.5%)82(96.5%)45137χ2=66.503，P0.0001。刘大亮,马大庆,陈广,中华放射学杂志,2007,41:487Ⅲ型:（原分叶征、血管集束征、短毛刺）肺癌Ⅲ型（分叶、放射状毛刺）：腺癌IV型（原脐凹征、血管集束征、短毛刺）肺癌分叶、放射状毛刺、血管集束征、胸膜凹陷征，随访增大After6monthⅢ型（深分叶与血管集束征）:肺癌三、薄壁空洞型肺癌的MSCT薄层CT可以更清晰的显示空洞的壁和腔肺癌：薄壁空洞，内部凹凸不平，壁明显强化，腔坏死不完全空洞的内壁不光整、壁厚薄不均腺癌空洞的内壁不光整、壁厚薄不均MPR可以纠正横断图像的误区四、支气管改变在肺癌诊断中的价值以往只在判断中心型肺癌时注意叶支气管与肿块的关系。常规5mm层厚扫描，两肺十八段支气管即全部能显示。重建薄层，至少可以观察到第一、二级亚段支气管。以往CT主要观察叶支气管的受累肿瘤包绕上叶支气管中心型肺癌的叶支气管截断2012-32012-5段及亚段支气管改变有重要意义下叶背段支气管闭塞上叶尖后段支气管阻塞（中心型肺癌）基底段支气管阻塞（中心型肺癌）段支气管截断：小肺癌支气管腔内梗阻-鳞癌前段亚段支气管截断-粘液腺癌亚段支气管截断征亚段支气管截断（上叶后段的亚段）调整角度显示气管截断（MPR）MPR显示支气管截断征的优势五、结节状磨玻璃样变（nGGO）又称：磨玻璃结节nodulargroundglassopacitynGGOgroundglassnodulesGGNsgroundgrassopacitynoduleGGONHRCT的应用，这类病变发现率增加，逐渐被认识关于扫描和后处理技术的建议：有必要采用连续薄层CT（1毫米层厚）以确认病灶为是真的nGGO，以避免在厚层图像（通常是5mm）上将实性结节误以为是非实性结节。GGO的细节，1mmHRCT(骨算法）最佳。5mm1mm磨玻璃结节的危险性（128/181,70.7%)范丽、刘士远等报道：82例GGO，病理61例恶性（74.4%）（第二军医大学报2010，10p1060-1064)肖静，黄勇等报道：pGGO59例40例BAC19例AAH（67.8%）（临床放射学杂志2013，9:1276-1279)彭德昌、龚洪翰等报道：40个GGO，BAC27，AAH8，良性5（67.5%）其中：mGGO17/19（89.5%）pGGO10/21（47.6%）（实用放射学杂志2012，1）磨玻璃结节的分类：定义：边界清晰的结节状磨玻璃样高密度灶1、单纯GGO，pGGO2、局部有高密度（混合密度）的GGO，mGGOpGGO(高分化腺癌）误诊分析（支气管肺泡癌）08-4-1108-4-1108-4-2308-4-1108-4-23不典型腺样增生200720092010一年后消失的GGO2008-22009-3有硬化部分的磨玻璃样变——高危征象高分化腺癌HRCT(2mm)MasahikoKusumotoMD支气管肺泡癌随访观察的大小变化有重要意义2002.9（71y）2007.9（76y）MasahikoKusumotoMD高分化腺癌随访逐渐增大，肺癌可能性增大随访观察的密度变化有重要意义2010-102007-12随访中，中心出现高密度，极其危险支气管肺泡癌随访密度和大小都有改变：腺癌2004-1-152005-5-212007-11-1肺内结节灶的危险征象也适用于GGO的评价分叶放射状毛刺空泡征血管集束征胸膜凹陷征a.分叶征b.放射状毛刺c.空泡征d.血管集束征e.胸膜凹陷征六、癌性淋巴管炎的CT识别常规HRCT的优势淋巴管走行于小叶间隔内小叶间隔增厚网格状改变（多边形）小叶间隔的解剖：肺小叶：在形态上略呈锥形，底面呈不规则多边形，每边约1～2.5cm。小叶间隔：由小叶周围结缔组织及在其内的肺小静脉、淋巴管和神经组成小叶间隔肥厚（线样和多边形）网格状改变Reticularopacity正常小叶间隔HRCT不能显示，只要看到小叶间隔，即可视为增厚癌性淋巴管炎（小叶间隔增厚）癌性淋巴管炎（网格状改变）小结1、以往征象已不能适应MSCT时代的要求，CT征象需要重新认识和整合2、随着CT分辨力的提高，要注意支气管的改变3、随着CT分辨力的提高，要重视磨玻璃样结节的观察Thanksforyourattention肝脏肿瘤的CT与MR柳澄山东省医学影像学研究所一、肝肿瘤的CT扫描与诊断MSCT为断提供了优秀工具：1、快速全肝扫描（2-4秒），实现了全肝的时相扫描。2、对比剂的作用更加明显（一）、肝癌的扫描与表现肝脏分期增强扫描分期扫描是根据肝脏供血特点制定的：肝脏血供特点：肝动脉少（25%）早门静脉多（75%）晚肝脏分期扫描动脉期:观察有无异常肝动脉供血（多，少，无）门脉期：观察有无异常门静脉供血；门静脉血（瘤）栓形成正确分期的判断动脉期：肝动脉强化明显，门静脉系统、肝静脉系统没有强化。门脉期:门静脉系统明显强化,明显高于正常肝脏的密度。恰当的肝动脉期动脉强化明显门静脉无明显对比剂充盈恰当的门静脉期门静脉高强化，高于正常肝脏太晚的肝动脉期门静脉已经充盈，此时难以判断是否有肝动脉供血肝癌的血供特点与CT表现的关系动脉期扫描：肝脏低密度（25%肝动脉供血）肿瘤高密度（100%肝动脉供血）门脉期扫描：肝脏高密度（75%肝动脉供血）肿瘤低密度（0%门静脉供血）肝癌肝动脉供血特点的显示肝癌门静脉供血特点的显示肝癌三期扫描的典型表现A-PP-PAPPVP肝癌三期扫描的典型表现肝癌的三期扫描APPVP肿瘤的动门脉瘘（门脉早显）-1肝动脉期扫描，肝门门脉高强化，而此时SMV尚未强化，显然是动-门脉短路所致肿瘤的动门脉瘘（门脉早显）-2门静脉的消失是肿瘤存在的重要标志门静脉期是观察门静脉血栓的最佳时相肝癌与硬化结节与肝硬化结节的鉴别肝脂肪浸润CT对肝脂肪浸润敏感性差，肝脏密度等于或低于脾时，应视为肝脂肪浸润门脉的存在是确认不均匀脂肪肝的证据强化前肿瘤与脂肪肝的鉴别-1肝动脉期肿瘤与脂肪肝的鉴别-2门静脉期肿瘤与脂肪肝的鉴别-3（二）胆管细胞癌的CT特征表现1、动脉期强化不明显，延迟后逐渐增强；2、常伴有周围胆管扩张胆管细胞癌的强化特点胆管细胞癌的强化特点胆管细胞癌的表现特点（三）肝转移瘤1、多发2、“牛眼征”：低密度肿瘤中心有更低密度3、常有类环状强化胰腺癌肝转移：牛眼征胃癌肝转移：类环状强化（四）良性肿瘤的CT表现肝血管瘤：边缘向中心强化肝腺瘤：动脉期均质高强化延迟期均质高或等密度FNH：动脉期高强化中心车幅样低密度逐渐强化肝血管瘤肝血管瘤动脉期平扫门脉期肝癌与血管瘤肝腺瘤的CT表现肝腺瘤FHN-车幅样改变（五）、肝癌消融手术疗效的评价判断有无残留血供（强化），是评价消融术效果的征象。肝癌消融术评价-1：53.1HU50.4HU47.9HU肝癌消融术评价-2：50.3HU45.0HU49.0HU二、MR新技术在肝癌诊断中的应用以往的观点仅在肝硬化结节的观察上，明显优于CT新技术的应用使得MR在诊断肝脏疾病中的优势越来越大1、快速屏息扫描使得时相扫描得以实现，敏感性和特异性大大提高；2、特异性对比剂的应用肝脏快速容积采集技术LiverAccelerationVolumeAcquisition(LAVA)全面颠覆MR扫描缓慢，不能适应肝脏屏气扫描的老观点一次全肝扫描只需7-9s，覆盖范围达20cm无呼吸伪影的屏气时相扫描成为现实动脉早期动脉晚期门静脉期MR时相扫描小病灶敏感性和特异性超过CTCT仅动脉期高强化，难以鉴别良恶性LAVA扫描显示肝癌特征表现病变门静脉期低信号包膜逐渐强化CT：肝右后叶乏血供结节灶平扫动脉期门脉期延时期平扫动脉晚期门脉期1′30″MR对肿瘤血供差异更加敏感CT仅在延迟期发现略低密度灶MR显示动脉期高强化小结节肝癌射频消融后的评价：观察是否存在肝动脉供血小结1、动门脉供血的时间差成就了CT动态扫描，使其在肝脏肿瘤的诊断和鉴别诊断中有重要意义。2、MR的新序列对肝脏肿瘤的评价有极大的挑战，很有可能在将来超过CT。Thanksforyourattention