CT肺癌鉴别注意-济宁2014-8

肺癌CT鉴别诊断中的几个注意点柳澄山东省医学影像学研究所肺癌CT鉴别的难点炎性假瘤肺腺癌肺癌CT鉴别的难点炎性假瘤肺腺癌从那几个方面鉴别一、抓住肺癌高危征象二、重视图像后处理技术的运用三、强化是必要的手段四、随访的重要性五、磨玻璃样结节的分析与处理一、抓住肺癌高危征象1、深分叶2、放射状毛刺3、血管集束征4、脐凹征5、支气管管征与空泡征6、支气管截断征1、深分叶（切迹）分叶的程度深分叶浅分叶无分叶重视深分叶文献报道分叶征的发生率：周围型肺癌发生率高，为54％。肺癌的分叶较深-------马大庆教授2、放射状毛刺此征象源于X线，是指结节灶边缘的针状突出。CT的密度分辨力明显高于X线胸片，而且没有其他解剖组织的遮挡和重叠，对毛刺的观察和分析更精确。毛刺放射状毛刺薄层图像在显示毛刺中的优势5mm2mm3、血管集束征非正常形态(近远端管径等粗)、非正常走行（弯曲走行）与病灶相连的纹理（血管）血管集束征4、脐凹征血管集束征与深分叶的结合与马大庆Ⅳ型结节吻合分叶状结节灶，有血管（纹理）与切迹内相连此型在统计结果中96.5%为恶性肿瘤5、支气管管征与空泡征1、支气管管征：肿瘤包绕细小支气管。2、空泡征：肿瘤包绕肺泡。空泡征多项高危征象同时出现意义重大6、支气管截断征随着CT空间分辨力的提高，段及亚段支气管的改变成为鉴别肺癌的重要征象。尤其是细小支气管的截断一定要重视。管。基底段支气管阻塞（中心型肺癌）上叶前段支气管截断：小肺癌亚段支气管截断-粘液腺癌二、重视图像后处理技术的运用MSCT的图像数据可以多次重复利用，图像后处理技术的恰当应用可以提供更加精确的信息。更精确的定位长轴观察支气管MPR显示支气管截断征的优势调整角度显示气管截断（MPR）MPR可以纠正横断图像的误区三、强化是必要的手段只要怀疑肺癌的存在，强化扫描就是必不可缺的手段。貌似肿瘤的血管貌似肿块的血管貌似血管的肿瘤与肺段隔离症的鉴别四、随访的重要性如果有，一定要参考以前的图像，常常是确诊的必要条件。如有怀疑，治疗后的随访常常是必要的手段。随访病例-12011-3-22011-4-25随访病例-22012-1-132012-5-15如有怀疑，抗炎治疗复查是必要的06-11-1406-11-2814天后球形肺炎治疗26天后球型肺炎2011-8-12011-9-72011-8-17五、结节状磨玻璃样变（nGGO）又称：磨玻璃结节nodulargroundglassopacitynGGOgroundglassnodulesGGNsgroundgrassopacitynoduleGGONHRCT的应用，这类病变发现率增加，逐渐被认识关于扫描和后处理技术的建议：有必要采用连续薄层CT（1毫米层厚）以确认病灶为是真的nGGO，以避免在厚层图像（通常是5mm）上将实性结节误以为是非实性结节。GGO的细节，1mmHRCT(骨算法）最佳。层厚对判断病灶性质的意义1.5mm1.5mm5mm5mm正确算法的重要性软组织算法肺窗骨算法肺窗磨玻璃结节的危险性（128/181,70.7%)：范丽、刘士远等报道：82例GGO，病理61例恶性（74.4%）（第二军医大学报2010,10:1060-1064)肖静，黄勇等报道：pGGO59例19例AAH40例BAC（67.8%）（临床放射学杂志2013,9:1276-1279)彭德昌、龚洪翰等报道：40个GGO，BAC27，AAH8，良性5（67.5%）其中：mGGO17/19（89.5%）pGGO10/21（47.6%）（实用放射学杂志2012,1）1、2011年肺癌的新分类2011IASLC/ATS/ERS分类2004WHO分类癌前病变AAHAIS（原位腺癌）AAHBAC（取消）MIA微浸润腺癌（新）浸润腺癌鳞屑样，腺泡样，乳头状或实体型微乳头样亚型腺癌，混合亚型腺泡样，乳头状或实体型浸润性粘液腺癌变异型肺癌2011新命名的类别：AIS（adenocarcinomainsitu）原位腺癌：被定义为局限性、肿瘤细胞沿肺泡壁呈鳞屑样生长，无间质、血管或胸膜浸润的≤3cm;MIA（minimallyinvasiveadenocarcinoma）微浸润腺癌：被定义为孤立性、以鳞屑样生长方式为主，且浸润灶≤0.5cm的小腺癌（≤3cm)。2011年新分类的变化：原位腺癌（AIS）的新概念取代了原来的单纯型BAC，微浸润腺癌（MIA）取代了原来的BAC伴局灶浸润。这两类患者的淋巴结转移发生率极低，手术切除，可获得接近100%的疾病特异性存活率。其中AIS被摘掉恶性肿瘤的帽子，与非典型腺瘤样增生（AAH）同被列入癌前病变2、磨玻璃结节的分类：nGGO：nodulargroundglassopacity定义：边界清晰的结节状磨玻璃样高密度灶1、单纯GGO：pGGO2、局部有高密度的GGO：混合密度GGO，mGGO单纯GGO(高分化腺癌）误诊分析（支气管肺泡癌）08-4-1108-4-1108-4-2308-4-1108-4-23混合密度磨玻璃样结节——高危征象高分化腺癌HRCT(2mm)mGGO17/19（89.5%）mGGO:支气管肺泡癌3、随访观察是有效方法2002.9（71y）2007.9（76y）MasahikoKusumotoMD高分化腺癌随访逐渐增大，肺癌可能性增大随访观察的密度变化有重要意义2010-102007-12随访中，中心出现高密度，极其危险支气管肺泡癌随访密度和大小都有改变：腺癌2004-1-152005-5-212007-11-1随访密度和大小都有改变：中分化腺癌2006200920072008不典型腺样增生200720092010一年后消失的GGO2008-22009-34、肺内结节灶的危险征象也适用于GGO分叶放射状毛刺空泡征血管集束征胸膜凹陷征a.分叶征b.放射状毛刺放射状毛刺c.空泡征空泡征d.血管集束征血管集束征e.胸膜凹陷征分叶、放射状毛刺、血管集束征、凹陷征，随访增大After6month5、关于nGGO处理指南Fleischner学会肺非实性结节处理六条建议指南2011IASLC/ATS/ERS分类2004WHO分类癌前病变AAHAISAAHBAC微浸润腺癌MIA浸润腺癌鳞屑样，腺泡样，乳头状或实体型微乳头样亚型腺癌，混合亚型腺泡样，乳头状或实体型浸润性粘液腺癌变异型2011IASLC/ATS/ERS分类2004WHO分类癌前病变AAHAISAAHBAC微浸润腺癌MIA浸润腺癌鳞屑样，腺泡样，乳头状或实体型微乳头样亚型腺癌，混合亚型腺泡样，乳头状或实体型浸润性粘液腺癌变异型2011IASLC/ATS/ERS分类2004WHO分类癌前病变AAHAISAAHBAC微浸润腺癌MIA浸润腺癌鳞屑样，腺泡样，乳头状或实体型微乳头样亚型腺癌，混合亚型腺泡样，乳头状或实体型浸润性粘液腺癌变异型2011IASLC/ATS/ERS分类2004WHO分类癌前病变AAHAISAAHBAC微浸润腺癌MIA浸润腺癌鳞屑样，腺泡样，乳头状或实体型微乳头样亚型腺癌，混合亚型腺泡样，乳头状或实体型浸润性粘液腺癌变异型①、孤立的，直径小于5mm的纯磨玻璃密度结节不需CT短期复查AAH需要多长时间恶变仍未知，这些病变随访几年后通常是稳定的或是无症状的；肺癌CT筛查研究表明大的pGGO平均倍增时间超过3-5年，这样使检测此类病变的大小变化相当困难；直径小于5mm的纯磨玻璃样结节pGGO②、孤立的，直径大于5mm的pGGO：发现病变3个月后进行CT复查,以确定病变是否仍存在，如果病变存在且没有变化，则每年CT随访复查，至少持续三年最初的短期随访：1）pGGO可在短期随访后病变消失；2）能确保迅速增大病变的检查；不止一个研究证实，在随访检测过程中发现病变增长后进行手术切除，CT随访造成的时间耽误对病人没有不利影响。pGGO：2年随访，增大，中心高密度病理：高分化腺癌一年后消失的pGGO③、孤立的，mGGO，特别是那些实性成分大于5mm的病变：3个月后复查，发现病变增长或没有缩小时，应考虑为恶性。大量研究表明混合密度mGGO较纯pGGO恶性可能性大After2monthAfter2month2月后1年后④、多发，小于5mm，边界清晰的pGGO：应采取保守方案，建议2到4年随访CT外科手术证实小于5mm的GGO常为AAH多发微小的磨玻璃病变还应考虑到其他疾病可能，如吸烟者的呼吸性细支气管炎。⑤、多发pGGO，至少一个病变大于5mm，但没有特别突出的病灶：推荐首次检查后3个月CT随访，之后长期随访，至少3年。虽然目前关于孤立性和多发纯GGO恶变的可能性的报道有争议，但一些研究表明，大的病变更有可能演变成浸润性癌，推荐长期每年CT随访⑥、多发mGGO，有突出病灶的：主要病变需要在首次检查后3个月进行CT随访,证实病灶仍存在，则建议对较大病灶进行更积极处理，尤其对内部实性成分大5mm的病灶。已证实持续存在的多发nGGO的主要病变很多是原发性肺癌，需要外科切除。关于主要病变的定义：1）部分实性特别是实性成分大于5mm的GGO2）大于10mm的GGO；3）具有毛刺轮廓、空泡征或网格征等恶性特征的mGGO4）pGGO或mGGO内部实性成分小于5mm，随访过程中出现病灶大小或密度的变化；Thanksforyourattention