腰椎滑脱术后护理查房-(1)

2016-01康复科黄圆媛腰椎滑脱症术后护理查房疾病简介病史汇报护理查体护理程序目录健康教育PART1PART4PART3PART2PART51782年比利时医师Herbinlaux最先描述了腰5椎体在骶骨上向前滑移的病例。1854年Kilian提出脊柱滑脱症的概念，将其定义为“一个椎体与其相邻的下一椎体相对向前滑移”。1855年Robert指出神经弓缺陷是本症的基本病变。国内在20世纪50年代开始报道椎弓崩裂与脊柱滑脱。1957年Taillard将脊柱滑脱症定义为“由于关节突间连续断裂或延长而引起椎体与其椎弓根、横突和上关节突一同向前滑移。”历史回顾疾病简介|概述PART1●●●●●●腰椎椎体解剖椎骨中较大者椎孔大近似三角形棘突呈矢状位的长方形板状，水平向后，尖端圆钝椎弓与椎体连接处缩窄的部分称椎弓根椎弓板位于椎弓根和棘突之间。峡部：上下关节突间部腰椎滑脱：是指因椎体间连接异常发生的上位椎体于下位椎体表面部分或全部的滑移。简单地说腰椎滑脱是指一个椎体在另一椎体上向前或向后移位腰椎滑脱症：当腰椎滑脱同时伴慢性下腰痛、腰骶神经卡压症和马尾综合征等表现。疾病简介|概述PART1●●●●●●腰椎滑脱的病因至今尚不十分明确，大量研究表明先天性发育缺陷和慢性劳损或应力性损伤是两个可能的重要原因，一般认为以后者为主。1.遗传学说：白种人发病2~6％，爱斯基摩人发病50％，28％儿童患者父母有峡部缺损；2.创伤学说：交通事故、应力骨折、疲劳骨折等外伤可导致椎体滑脱，运动员和重体力者多见；常合并椎体的骨折。3.峡部发育障碍与外伤混合学说：先天发育不良为基础，后天应力损伤为诱因。4.退变学说：椎间盘退变、间隙变窄，节段性不稳，关节突增生，椎体旋转。疾病简介|病因与病理PART1●●●●●●Ⅰ型先天性滑脱：先天峡部发育不良；Ⅱ型峡部性滑脱：峡部部分缺损，椎体前滑，后部结构基本正常Ⅱa峡部分离：峡部疲劳骨折，Ⅱb峡部拉长，没有断裂，保持连续性；Ⅲ型退行性滑脱：椎间盘退变，中老年多见；Ⅳ型创伤后滑脱：严重急性损伤骨性钩部区，伴椎弓根骨折；Ⅴ型病理性滑脱：继发于全身性疾病，导致小关节面骨折或拉长；Ⅵ型外科治疗后：多见广泛椎板及小关节切除减压术后。疾病简介|临床分型PART1●●●●●●1.下腰痛：长期反复发作，站立行走、负重及弯腰加重，卧床休息减轻；2.坐骨神经痛：下肢相应神经支配区疼痛、麻木，膝腱、跟腱反射异常，直腿抬高试验(+)；3.椎管狭窄表现：间歇性跛行；4.马尾综合征：鞍区麻木，大小便异常，下肢肌力下降，肌肉萎缩，不全性瘫痪。疾病简介|临床表现PART1●●●●●●X线片：X线表现对于腰椎滑脱的诊断及治疗方案的制定十分重要。凡疑诊本病者均应常规拍摄站立位的前后位、左右斜位、侧位及动力性X线片。CT：对峡部病变的诊断率较高。三维重建可以明确椎间孔变化及滑脱程度。核磁共振检查（MRI）：可观察腰椎神经根受压情况及各椎间盘退变程度。椎管造影：是一种有创检查，对检出椎管内突出物价值较大。只在神经体征明显、不排除肿瘤或计划在术中行复位者时应用。疾病简介|诊断性检查PART1●●●●●●临床上一般分为四度：①I度----指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1/4者。滑脱25%②II度---超过1/4，但不超过2/4者。滑脱25%-50%③III度--超过2/4，但不超过3/4者。滑脱50%-75%④IV度--超过椎体矢状径的3/4者。滑脱75%-100%疾病简介|分度PART1●●●●●●疾病简介|分度PART1●●●●●●1.保守治疗：适用于滑脱程度较轻，Ⅱ度以下的腰椎滑脱。症状、体征不明显者。年龄大、体质差、不能耐受手术的患者。2.手术治疗：矫正畸形、解除神经根压迫、加强腰椎稳定、提供骨融合、解除疼痛。疾病简介|治疗PART1●●●●●●保守治疗：1、卧床休息，减轻腰部负荷2、制动：腰围、外固定支具3、牵引：缓解肌肉紧张、调整小关节位置4、手法治疗5、腰背肌锻炼疾病简介|治疗PART1●●●●●●手术治疗手术指征有：①Ⅱ度以下滑脱、顽固性下腰部疼痛或下腰部疼痛症状加剧，经过保守治疗无效。②伴有腰椎间盘突出或椎管狭窄出现下肢神经根性疼痛，间歇性跛行或马尾神经受压症状。③病程长并有逐渐加重趋势，症状轻重与滑脱加重程度和椎间盘退行变程度相符，影像学检查证实滑脱进度。④Ⅲ度以上严重滑脱。疾病简介|治疗PART1●●●●●●手术方式、步骤：①椎管减压：是否减压决定于有无神经根压迫症状，CT片有无椎管、神经根管狭窄；②滑脱复位：目前，对复位意见仍不统一，同意者认为重建脊柱序列，减轻椎管狭窄，不同意者认为复位易牵拉神经根；③内固定术：椎弓根螺钉内固定系统在临床上运用较为普及：④植骨融合：内固定物是暂时的，植骨自身骨性融合才能保持持久稳定；疾病简介|治疗PART1●●●●●●姓名：朱宁生出生地：安徽性别：男民族：汉年龄：56岁住址：安徽省合肥市潜山路职业：行政人员入院时间：2015-12-8婚姻状况：已婚入院诊断：腰椎滑脱症术后入院方式：平车推入腰椎退行性骨关节病住院号：201533371脑内出血后遗症病史汇报|基本资料PART2●●●●●●病史汇报|入院病情PART2●●●●●●3年前患者劳累后出现腰背部疼痛，卧床休息后稍可缓解，行腰椎键盘CT检查示“腰4椎体滑脱，致椎管狭窄”，未引起重视也未行特殊处理。期间腰背部疼痛反复出现，并逐渐出现右下肢麻痛，麻木感以小腿外侧明显，远距离行走后即出现麻痛。1年前右下肢麻痛症状加重，行走400米即出现麻痛不适，并出现双下肢无力右侧明显，不能继续行走，两周前上述症状加重后于2015年12月3日在北医三院骨科行腰4－5椎体手术（腰椎后路椎管减压椎体内固定术）治疗，手术顺利但患者仍需卧床，腰背部疼痛，右下肢仍有酸痛麻木，日常生活不能自理。今患者及其家属为求后续康复治疗，来我院康复科门诊以“腰椎滑脱术后”收住入院。近1周患者无发热，无咳嗽咳痰，无心慌胸闷，饮食一般，夜间睡眠一般。1234主诉：反复腰痛伴右下肢麻痛3年加重两周高血压病史10余年；糖尿病病史1年余；2014年10月份诊断为脑出血，未遗留明显后遗症，但仍时有头昏；右肾结石7年余。出生生长于合肥市，否认吸烟饮酒史；否认药物嗜好。家族中否类相关类似疾病患者，否认家族遗传病史。已婚，结婚年龄：28岁，配偶健康状况良好，育有1女，健康状况良好。既往史家族史个人史婚育史病史汇报|入院病情PART2●●●●●●病史汇报|阳性指标PART2●●●●●●生理指标12-0912-14标准值钾（mmol/L）3.1↓3.83.5－5.3白蛋白（g/L）37↓/40－55总蛋白（g/L）57.4↓/65－85葡萄糖（mmol/L）6.67↑/3.9－6.1红细胞（10^12/L）3.57↓/4.3－5.8血红蛋白(g/L)116↓/130－175D－二聚体（ug/mL）0.37↑/0.232015-12-2北医三院腰椎CT平扫＋重建：L4双侧峡部不连，L4椎体前滑脱（1度），L4－5椎间盘膨出，继发椎管狭窄，右肾结石。L4L4L5L5腰4－5椎体手术（腰椎后路椎管减压椎体内固定术）治疗原则以卧床休息为主，辅以床边康复功能训练。长春西汀，灯盏花素，舒血宁，阿卡波糖，硝苯地平控释片康复治疗药物治疗被动关节运动、双下肢手法推拿及双下肢肌力运动训练等腰椎手术远端肢体功能恢复为主，理疗予以微波、中频电疗法、气压波治疗。病史汇报|诊疗计划PART2●●●●●●近期目标：缓解麻痛症状，增加右下肢肌力；远期目标：恢复正常步行能力，回归家庭。查体T:37.3oCP:89次/分R20次/分BP160/110mmHg腰背部有一约10cm长手术切口，外敷干净辅料。腿围髌骨上缘10cm：左－39cm，右－39cm髌骨下缘10cm：左－34cm，右－34.2cm护理查体PART3●●●●●●评分ADL－35分Morse－40分Braden－16分专科检查PART3●●●●●●专科检查1肌力：四肢活动自如，左下肢肌力4＋级，右下肢肌力4级2感觉：双下肢针刺觉减弱4双上肢肱二、三反射对称引出3有明显疼痛并干扰注意力5双下肢膝反射及跟腱反射未引出一、疼痛：主诉腰部及右下肢明显疼痛、麻木，干扰注意力，疼痛评分3分二、有受伤的危险：Morse评分40分三、自理能力缺陷：ADL35分四、有皮肤受损的危险：Braden16分五、有下肢静脉血栓形成的危险：DVT评分3分，患者长期卧床。六、低血钾：12-9生化免疫示血钾－3.1mmol/L。七、营养不良：12-9查白蛋白37g/L↓，总蛋白57.4↓g/L八、贫血：12-9查红细胞3.57(10^12/L)↓血红蛋白116g/L↓九：高血压：入院时监测血压160/110mmHg，高血压病史10余年十、高血糖：糖尿病病史1年余，空腹葡萄糖6.67mmol/L。十一、活动无耐力：术后5天，卧床期，左下肢肌力4＋级，右下肢肌力4级护理程序|护理问题PART4●●●●●●P1疼痛：主诉腰部及右下肢明显疼痛、麻木，干扰注意力，疼痛评分3分。I11.观察并记录疼痛程度、性质，分析疼痛原因，以便作相应处理；2．遵医嘱予中频电刺激疗法，提高患者疼痛阈值；3.遵医嘱予甲钴胺药物营养神经使用，观察药物不良反应4.解释引起疼痛的原因，减少患者心理疑虑5.指导患者进行床上主动功能锻炼，提高肌肉力量。O12015-12-28主诉腰部不适及右下肢麻疼痛感基本消失，疼痛评分0分。02468102015/12/82015/12/132015/12/182015/12/232015/12/28疼痛评分趋势图3分0分2分P2有受伤的危险：患者偶有头晕，12-9Morse评分40分I21.床头警示告知；2．卧床时两侧床栏应用；3．保持地面干燥，房间无障碍物；4．留陪客1人，如厕、洗澡、外出检查时专人陪护；5．病区光线适宜O22015-12-28患者住院期间未发生跌倒等意外，评分20分。0510152025303540452015/12/82015/12/132015/12/182015/12/232015/12/28Morse评分趋势图40分20分20分P3自理能力缺陷：12-8ADL35分I31.鼓励病人从事部分生活自理活动；2.给予全补偿式生活护理,协助洗漱、更衣、床上擦浴等；3.呼叫器放在手边，常用物品放在病人容易拿到的地方；4.及时提供便器，协助做好便后清洁；5.提供合适的就餐体位与床上餐桌板；6.指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划，如直腿抬高训练，踝泵练习，股四头肌等长收缩。O3：12-15ADL100分，基本自理。01530456075901052015/12/82015/12/132015/12/182015/12/232015/12/28ADL评分趋势图35分100分95分P4有皮肤受损的危险：Braden16分I41.保持床单位清洁、平整；2.及时指导轴线翻身；3.卧床期间每天给予床上擦浴；4.预防抓伤及擦伤5.术后切口给予三天换药一次，观察伤口愈合情况。O4braden评分21分，皮肤完整，术后切口12-18拆线，愈合良好。05101520252015/12/82015/12/132015/12/182015/12/232015/12/28Braden评分趋势图16分21分20分P5有下肢静脉血栓形成的危险：DVT评分3分，患者长期卧床。I51、定期监测小腿周径；2、指导床上主被动运动，如股四头肌等长收缩及踝泵练习；3、予以气压波治疗；4、定期监测凝血功能，必要时予以血管彩超检查。O5住院期间未发生血栓。P6低血钾：12-9生化免疫示血钾3.1mmol/L。I61.指导富钾食物的摄入，如香蕉、橙子等，注意保暖,适当休息,不暴饮暴食，限制钠盐摄入，如出现肢体酸痛等症状立即告知医生；2.遵医嘱口