脑卒中筛查与防治

1脑卒中筛查与防治宁波市疾病预防控制中心张涛2内容脑卒中流行状况脑卒中危险因素脑卒中高危人群筛查脑卒中健康教育脑卒中二级预防脑卒中的识别与处理3Stroke艺术大师——徐悲鸿革命导师——列宁政治强人——沙龙4脑卒中流行状况5脑卒中分类（一）蛛网膜下腔出血（二）脑出血（三）脑梗死1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死2.脑栓塞（1）心源性（2）动脉源性3.腔隙性梗死4.出血性梗死5.无症状性梗死6.其他7.原因未明6脑出血（CT平扫）7缺血性脑梗死（CT平扫）8预防卒中，预防卒中复发，减少死亡，减少致残，迫在眉睫！卒中——中国头号健康“杀手”1，沉重社会家庭负担中国现存卒中患者700多万2，缺血性卒中约占70%存活者中约3/4丧失劳动能力2平均每3个卒中患者中，就有1人卒中复发2每年用于卒中治疗的费用高达200亿元11.中国脑卒中防治,2011;1(1):4-62.卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料,2011;3:29中国是卒中高发国家发病率高死亡率高致残率高复发率高患病率高每年新发卒中病例约200万例平均每12秒就有一人发生卒中1是我国人口总死亡第二位原因平均每21秒就有一人死亡1存活者中约3/4丧失劳动能力，每年直接医疗支出约120亿元人民币1复发缺血性卒中的发病率以平均每年8.7%的速度递增2我国现存脑卒中患者700多万11.中华人民共和国卫生部2005年中国卫生统计提要2.Stroke.2008Jun;39(6):1668-74102791331139465292387124747221113662642371681375034131050100150200250300350400高血压冠状动脉病缺血性卒中糖尿病出血性卒中肺心病风湿性心脏病出院病人住院病人总计缺血性脑卒中已是沉重的社会负担2003年直接医疗费用高达237亿元YiLongWang,InternationalJournalofStrokeVol2,August2007,211–21311卒中复发率高：多达41.5%患者再发卒中中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较房颤高血压心肌梗死糖尿病高脂血症卒中史/TIA史吸烟中国加拿大构成（％）高危因素0102030405060708.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0TIA：短暂性脑缺血发作12约一半的心血管死亡归因于脑卒中AdaptedfromReddyKSCirculation.1998,97:596.13宁波市2005～2012年脑血管病发病、死亡率近年来，宁波市脑血管病死亡率一直占据死因顺位的第2位。2006～2010年监测区脑卒中发病率呈上升趋势；2011年为对全大市开展脑卒中发病监测第一年，2012年发病率较2011年明显增加。宁波市2005－2012年脑血管病发病、死亡率109.2113.5109.2112.5120.1112.3107.8120.3261.9223.8263.7238.0234.1223.2184.650.0100.0150.0200.0250.0300.020052006200720082009201020112012年份率(1/10万)脑血管病死亡率脑卒中发病率开始全大市监测在3个监测区开展监测14脑血管病成为严重危害老年人的健康和生命目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。据卫生部统计中心发布的人群监测资料显示，无论是城市或农村，脑血管病近年在全死因顺位中都呈现明显前移的趋势。城市居民脑血管病死亡已上升至第一、二位，农村地区在20世纪90年代初脑血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。据此估算，全国每年新发脑卒中约200万人；每年死于脑血管病约150万人；存活的患者数（包括已痊愈者）600～700万。人口老龄化的进程加速也是一个重要的影响因素。预计到2030年，我国60岁以上的人口将达到3亿以上，而脑血管病首次发病者约有2/3是在60岁以上的老年人口。很多人缺乏科学的防病保健知识，养成了不健康的生活方式。因此进一步加大防治力度，尽快降低卒中的发病率和死亡率，已成为当前一项刻不容缓的重要任务。15脑血管病危险因素及干预建议16脑血管病的危险因素不可改变的危险因素–年龄–性别–种族–低出生体重–遗传因素不明确的或潜在可改变的因素–代谢综合征–酗酒–滥用药物–口服避孕药–睡眠障碍性呼吸–偏头痛–高同型半胱氨酸血症–脂蛋白质升高–过高血液凝固性–脂蛋白质关联的磷脂酶A2升高–炎症–感染明确的和可改变的危险因素–高血压–吸烟–糖尿病–房颤–其他心脏疾病（扩张型心肌病、瓣膜性心脏病和心内先天性畸形）–血脂紊乱–镰状红细胞病–绝经后激素治疗–缺乏锻炼–饮食和营养–肥胖和体脂分布–颈动脉狭窄Circulation2006;113;873-92317一、高血压高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。脑卒中发病率、死亡率的上升与血压升高有着十分密切的关系。近年研究表明，老年人单纯收缩期高血压（收缩压≥160mmHg，舒张压90mmHg）是脑卒中的重要危险因素。国内有研究显示：在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加46%。当血压水平140/90mmHg时可明显减少脑卒中的发生。有糖尿病和肾病的高血压患者，降压目标应更低一些，以130/80mmHg为宜。防治高血压的非药物措施见表2。治疗高血压常用的药物包括几大类。对于服用单药疗效不好的患者，可考虑联合用药或选用固定配方制剂。18血压水平分类和定义分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压120和80正常高值120-139和/或80-89高血压：≥140和/或≥901级高血压（轻度）140-159和/或90-992级高血压（中度）160-179和/或100-1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和9019防治高血压的非药物措施措施目标减重膳食限盐减少膳食脂肪增加及保持适当的体力活动保持乐观心态和提高应激能力戒烟、限酒减少热量，膳食平衡，增加运动，BMI保持在20～24。北方首先将每人每日平均食盐量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下。总脂肪＜总热量的30%，饱和脂肪＜10%，增加新鲜蔬菜每日400～500g，水果100g，肉类50～100g，鱼虾类50g，蛋类每周3～4个，奶类每日250g，每日食油20～25g，少吃糖类和甜食。如运动后感觉自我良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合个体的体育、绘画等文化活动，增加老年人社交机会，提高生活质量。不吸烟，限酒，嗜酒者男性每日饮酒精＜20～30g，女性＜15～20g，孕妇不饮酒。20建议：（1）进一步加强宣传教育力度，努力提高居民预防脑卒中的意识，主动关心自己的血压；建议≥35岁者每年测量血压1次，高血压患者应经常测量血压（至少每2～3个月测量1次），以调整服药剂量。（2）各级医院应建立成年人首诊测量血压制度。（3）各地应积极创造条件建立一定规模的示范社区，定期筛查人群中的高血压患者并给予恰当的治疗和随诊。（4）对于早期或轻症患者首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者应加用抗高血压药物治疗。（5）开展规范化的高血压患者社区管理与双向转诊。21高血压患者社区管理22二、心脏病各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关。无论在何种血压水平，有心脏病的人发生脑卒中的危险都要比无心脏病者高2倍以上。对缺血性卒中而言，高血压性心脏病和冠心病者其相对危险度均为2.2，先天性心脏病为1.7。心房纤颤是脑卒中的一个非常重要的危险因素。循证医学研究资料已经确定对其进行有效的治疗可以预防卒中的发生。非瓣膜病性房颤的患者每年发生脑卒中的危险性为3％～5％，大约占血栓栓塞性卒中的50％。华法令和阿司匹林治疗房颤预防脑卒中的效果，结果表明：应用华法令治疗可使血栓栓塞性卒中发生的相对危险减少68％。其他类型心脏病包括扩张型心肌病、瓣膜性心脏病（如二尖瓣脱垂、心内膜炎和人工瓣膜）、先天性心脏病（如卵圆孔未闭、房间隔缺损、房间隔动脉瘤）等也对血栓栓塞性卒中增加一定的危险。急性心肌梗死后近期内有0.8％的人发生脑卒中，6年内发生卒中者约为10％。23建议：（1）成年人（≥40岁）应定期体检，早期发现心脏病；（2）确诊为心脏病的患者，应积极找专科医师治疗；（3）对非瓣膜病性房颤患者，在有条件的医院可使用华法令抗凝治疗，但必须监测国际标准化比（INR），范围控制在2.0～3.0；对年龄＞75岁者，INR应在1.6～2.5之间为宜；或口服阿司匹林50～300mg/d，或其他抗血小板聚集药物。（4）冠心病高危患者也应服用小剂量阿司匹林50～150mg/d，或其他抗血小板聚集药物。24三、糖尿病糖尿病是脑血管病重要的危险因素。糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素，Ⅱ型糖尿病患者发生卒中的危险性增加2倍。脑血管病的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖水平以及病情控制程度有关，因此，应重视对糖尿病的预防和控制。美国TIA防治指南建议：空腹血糖应＜7mmol/L（126mg/dl），必要时可通过控制饮食、口服降糖药物或使用胰岛素控制高血糖。25糖代谢分类标准（WHO，1999）糖代谢分类血糖浓度mmol/L（mg/dl）空腹负荷后2小时正常血糖＜6.1（110）＜7.8（140）空腹血糖受损(IFG)≥6.1(110)～＜7.0(126)＜7.8（140）糖耐量减低(IGT)＜6.1（110）≥7.8(140)～＜11.1(200)糖尿病≥7.0（126）≥11.1（200）26糖尿病诊断标准糖尿病诊断依据空腹、葡萄糖负荷后2小时或随机血糖值：有糖尿病症状＋随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）或葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.lmmol/L（200mg/dl）无糖尿病症状者，需另日重复测定以明确诊断。糖尿病症状：高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现随机血糖：不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖空腹：至少8小时内无任何热量摄入葡萄糖负荷：以75克无水葡萄糖（如含1分子水的葡萄糖则为82.5克）为负荷量，溶于水内口服27建议：（1）有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血浆白蛋白。（2）糖尿病患者应首先控制饮食、加强体育锻炼，2～3个月血糖控制仍不满意者,应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。糖尿病的控制目标见后表。（3）糖尿病患者更应积极治疗高血压、控制体重和降低胆固醇水平。282型糖尿病控制目标项目目标值血糖（mmol/L）*空腹3.9–7.2非空腹≤10.0HbA1C（%）7.0血压（mmHg）130/80HDL-C（mmol/l）男性1.0女性1.3TG（mmol/l）1.7LDL-C（mmol/l）未合并冠心病2.6合并冠心病2.07体重指数(BMI，kg/m2)24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性2.5(22mg/g)女性3.5(31mg/g)或尿白蛋白排泄率20μg/min(30mg/d)主动有氧活动（分钟/周）≥15029四、血脂异常大量研究已经证实血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低与心血管病有密切关系。近期国内外有不少研究表明，应用他汀类等降脂药物可降低脑卒中的发病率和死亡率。流行病学研究表明,血清总胆固醇水平过低（160mg/dl）时可增加出血性卒中死亡的危险，但近期发表的1项大型随机对照试验（HPS）未证实该结果。30血脂异常的诊断及治疗标准降低LDL-C为治疗的首要目标，目标值为＜100mg/dl。血脂异常防治建议标准（mmol/L）脂质名称合适范围临界水平需治疗水平TC5.20（