外伤病人受伤原因承诺书

重庆市城乡居民合作医疗保险外伤病人受伤原因承诺书承诺人姓名：性别：年龄：身份证号:与患者关系：家庭住址：镇（乡）村（社区）组联系电话：受伤详细经过：患者于年月日在（写明受伤详细地址、经过等）我承诺患者以上受伤情况详尽、属实。如有虚假，愿按照重庆市人民政府令第231号《重庆市骗取社会保险基金处理办法》规定，视为骗取社会保险基金行为，愿意承担以下责任：除退回所骗取基金外，个人处500元以上1000元以下的罚款、单位处2000元以上20000元以下的罚款，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。承诺人（签章）：经办人（签章）：承诺时间：年月日