敬老院出院登记表

刘营镇敬老院院民出入情况登记表日期姓名情况登记本人签字（盖章）承接人签字备注申请人性别年龄入院时间身份证号码房号联系电话出院原因身体状况护理部意见财务部意见院总部意见离院时间长者接手人长者关系身份证号联系电话申请人性别年龄入院时间身份证号码房号联系电话出院原因身体状况护理部意见财务部意见院总部意见离院时间长者接手人长者关系身份证号联系电话签字：交接护理员出院申请表床上用品、日用品交接手续。签字：费用缴清，无欠费。签字：费用缴清，无欠费。签字：签字：交接护理员青岛市黄岛区南山庄园老年人服务中心青岛市黄岛区南山庄园老年人服务中心出院申请表床上用品、日用品交接手续。签字：交接人交接人8、6、7、4、5、2、3、物品交接清单物品名称数量接手人1、7、8、5、6、3、4、1、2、物品交接清单物品名称数量接手人