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皖南医学院教案首页授课时间：2014.11.10教案完成时间：2014.11.08授课名称临床营养学年级护理学专业（本）班授课时间2014.11.10学时2授课教师专业技术职务教学班学生数29教学目的及任务1.掌握医院膳食管理2.熟悉营养调查与评价3.了解营养咨询与教育教学内容、步骤及时间分配：第五章临床营养学基础（1）第一节营养调查与评价40min第二节营养咨询与教育5min第三节医院膳食管理35min本单元重点医院膳食管理、营养调查与评价本单元难点医院膳食管理教学方法及准备教学方法：讲授教学准备：多媒体课件所用教材《临床营养学》第1版主编：姚应水人民军医出版社参考资料《公共营养师（基础知识）》第2版主编：葛可佑教研室审阅意见同意（教案续页）基本内容注解（进展、辅助手段和时间分配）第五章临床营养学基础第一节营养调查与评价1、营养调查营养调查指为了全面了解人群膳食结构，运用多种手段准确了解某人群或个体的各种营养指标的水平，结合相应的标准进行全面的营养、健康评定，判断其当前营养状况是否合理的重要方法。调查内容：膳食调查、营养状况体格检查、营养水平生化检验。调查类型：横断面调查、前瞻性调查、回顾性调查。营养调查的一般要求：调查对象、调查日期及日数、人员培训、特殊营养调查要求。1.1膳食调查①目的了解不同地区、不同生活条件下某人群或个人的饮食习惯，评价膳食对人群或个人健康的影响，了解存在的问题。②内容调查期间每人每日所吃的食物品种和数量；饮食制度、餐次分配是否合理；烹调方法对营养素保存的影响等；调查对象的生理状况，是否有慢性病影响等；过去膳食情况、饮食习惯等。③方法称重法、记账法、询问法、食物频数法、化学分析法。称重法指通过准确称量掌握调查对象在调查期间（4～7天）每日每餐各种食物的消耗量，从而计算出每人每日的营养素的摄入量，适用于一天三餐在食堂用餐的集体单位，常把称重结果作为标准，评价其它方法的准确性。记账法是由被调查对象或研究者称量记录一定时期内的食物消耗总量，研究者通过查这些记录并根据同一时期进餐人数，计算每人每日各种食物的平均摄入量。操作较简单，费用低，人力少，可适用于大样本；在记录精确和每餐用餐人数统计确实的情况下，能够得到较准确的结果；此法较少依赖记帐人员的记忆，食物遗漏少；调查结果只能得到全家或集体中人均的摄入量，难以分析个体膳食摄入状况。由受试者尽可能准确地回顾调查前一段时间，如前一日至数日的食物消耗量。询问调查前一天的食物消耗情况，称为24小时回顾法。在实际工作中，一般选用三天连续调查方法（每天入户回顾24小时进餐情况，连续进行三天）。不管是大型的全国膳食调查还是小型的研究课题，都可采用这一方法来估计个体的膳食摄入量。一般需要15～40分钟即可完成；可以面对面进行调查，应答率较高；2天或更多天的回顾可提供个体的和个体间的膳食摄入量变异的数据；开放式询问可得到摄入频率较低的食物的信息；如果回顾膳食不全面，可能对结果有很大的影响。食物频率法是估计被调查者在指定的一段时期内吃某些食物的频40min（教案续页）基本内容注解（进展、辅助手段和时间分配）率的一种方法。这种方法以问卷形式进行膳食调查，以调查个体经常性的食物摄入种类，根据每日、每周、每月甚至每年所食各种食物的次数或食物的种类来评价膳食营养状况。在实际使用中，可分为定性、定量和半定量的食物频率法。化学分析法是在实验室中测定调查对象一日内全部食物的营养成分，准确地获得各种营养素的摄入量。常采用双份饭菜法。由于代价高，仅适于较小规模的调查。膳食评价：能量和营养素摄入量；三大供能营养素能量分配；蛋白质的食物来源；脂类的食物来源；矿物质和维生素的食物来源；餐次分配；其他，如加工烹调等。1.2营养状况临床体征和体格检查病史采集：主要采集膳食史、过敏史、既往病史和用药史等。体征检查：主要从身体形态和人体测量资料中反映情况。体格测量：主要测量项目为身高（身长）、体重、上臂围、腰围、臀围及皮褶厚度等。体格评价：体重①根据标准体重进行评价：婴儿前6个月标准体重(kg)=出生体重(kg)+月龄×0.7(kg)，后6个月标准体重(kg)=出生体重(kg)+6×0.7(kg)+(月龄-6)×0.5(kg)，2-12岁：标准体重(kg)=年龄×2+8(kg)，成年人按男女身高标准体重计算男性标准体重(kg)=身高(cm)-105，女性标准体重(kg)=身高(cm)-100。②体格营养指数：KAUP指数、ROHRER指数、VERVAECK指数、OEDER指数。成年人BMI（体质指数）=[体重(kg)]/[身高(m)]2。WHO标准我国标准营养不良正常超重肥胖(肥胖前状态)＜18.518.5-24.9≥25.025.0-29.9＜18.518.5-23.924.0-27.9≥28.0身高新生儿50cm，第一年+25cm，第二年+10cm≈85cm，至青春期：+4-7.5cm/年，2~12岁儿童适用以下公式：身高(身长)(cm)=年龄×5+75。体脂①三头肌皮褶厚度，②上臂肌围和上臂肌区。1.3人体营养水平鉴定血清蛋白质：①血清总蛋白；②清蛋白：评价较长期内的蛋白质营养状况；③运铁蛋白：能及时反映内脏蛋白质的变化（注意影响因素）；④前清蛋白；⑤视黄醇结合蛋白。血红蛋白：成年男性120～160g/L；成年女性110～150g/L；新生儿170～200g/L；青少年（儿童）110～160g/L。其他血清学指标：三酰甘油和胆固醇，血清碱性磷酸酶，尿肌酸酐，血清氨基酸比值。（教案续页）基本内容注解（进展、辅助手段和时间分配）维生素营养状况检测指标：①维生素A营养状况检测血清维生素水平，相对剂量反应试验；②维生素D及钙营养状况监测血清25-(OH)-D3或1,25-(OH)2-D3测定，血清钙磷乘积及血清碱性磷酸酶活性；③维生素B1、B2、维生素C及烟酸营养状况检测负荷试验；④维生素E营养状况检测血清维生素E浓度直接测定。1.4营养不良的诊断与分类消瘦型营养不良：表现为外观消瘦，体重及人体测量值明显下降，主要为能量缺乏。水肿型营养不良：以蛋白质缺乏为主，而能量供给尚能适应机体需要，以全身浮肿为特征。又称低蛋白血症型营养不良。混合型：蛋白质和能量均有不同程度的缺乏，常同时伴有维生素和其他营养素缺乏。2、营养调查的综合评价2.1营养和代谢评价营养评价：主观指标食欲、有无进食或吞咽困难、味觉和嗅觉的异常及腹胀、腹泻等。客观指标(1)体重：6个月内因非主观原因比平时降低或增加10%左右，或比过去1个月的体重降低或增加5%，或为理想体重的20%；(2)体质指数；(3)血清蛋白；(4)细胞免疫功能；(5)上臂肌围；(6)肌力和握力；(7)肱三头肌皮褶厚度；(8)生物电阻抗；(9)双能X线吸收法。代谢评价：(1)整体蛋白质更新和氮平衡测定；(2)重要脏器功能；(3)葡萄糖和脂肪代谢。其他营养评价方法：(1)微型营养评定法MNA≥24，表示营养状况良好；17≤MNA≤23.5，表示存在发生营养不良的危险；17，表示有确定的营养不良。(2)营养风险筛查NRS。2.2膳食调查结果与检查结果原因分析（教案续页）基本内容注解（进展、辅助手段和时间分配）第二节营养咨询与教育(自学)SOAP是主观询问（subjective）、客观检查（objective）、评价（assessment）和营养治疗计划（plan）英文字头的缩写，此法方便、简单、易行，包括了咨询的主要内容。第三节医院膳食管理医院膳食包括常规膳食（regularhospitaldiet）、治疗膳食（therapeuticdiet）、试验膳食。3.1基本膳食医院常规膳食也称医院基本膳食：普通膳食（regulardiet）；软食（softdiet）；半流质膳食（semi-liquiddiet）；流质膳食（liquiddiet）。普通膳食(普食)：与正常健康人平时所用的膳食基本相同，应用范围最广，在病人中所占比例最大。①适用范围体温正常或接近正常，咀嚼功能、消化功能正常；疾病恢复期；治疗上无特殊的膳食要求又不需任何膳食限制的病人。②配膳原则营养充分的平衡膳食与正常人相近；E2200～2600Kcal/d，C55～65%，P12～14%，F20～25%；营养素种类齐全，比例恰当；分三餐供应，早餐25～30%，中餐40%，晚餐30～35%。③食物选择及烹调要求与正常人相近，每日供应食物中包括谷类、肉禽类、鱼类、蛋奶类、豆制品及果蔬类等；油煎炸、烟熏、罐头食品少用；辛辣刺激调味不用；烹调多样化，注意色、香、味，增进病人的食欲。软食：比普食更易消化的饮食，是半流质过渡到普食，或是从普食过渡到半流质的中间饮食。①适用范围轻微发烧、消化不良、咀嚼不便；老人幼儿；痢疾、急性肠炎恢复期；肛门、结直肠道术后患者。②配膳原则细软、易咀嚼、易消化，烹调加工时应将食物切碎煮烂；平衡膳食，E2200-2400Kcal，余同普食；蔬菜、肉类均为切碎煮烂损失维生素矿物质多，应注意补充果菜汁、果菜泥。③食物选择烹调要求主食：馒头、包子、饺子、面条及各种粥类等；副食：肉类、蛋类、乳类、鱼类、豆类制品、蔬菜及水果类等；除油煎炸食品、硬米饭、硬果、刺激性调味品、含粗纤维多蔬菜外，烹调以溜、烩、炒、煮、蒸等，三餐之外可以加餐一次。半流质饮食：介于软食与流质饮食之间外观呈半流体状态，比软食更易消化，是限量、多餐进食形式。①适用范围发热较高者；腹泻、消化不良；咀嚼吞咽困难、口腔、耳鼻喉手术后；身体虚弱者。②配膳原则呈半流体状态，比软食更易消化；E1500～1800Kcal，营养平衡；主食定量，全天＜300g，少量多餐（5～6）；根据病情可细5min35min（教案续页）基本内容注解（进展、辅助手段和时间分配）分普通，少油，少渣，少盐等半流。流质饮食：极易消化，含渣少，呈流体状态的饮食。①适用范围：极度衰弱、无力咀嚼者，高热、急性重症，口腔手术、面颈部手术，食道狭窄等。②配膳原则：E800～1000Kcal；呈液体状态，或在口腔内融化为液体，易消化吞咽；少量多餐（6～7），每餐液体量为200～250ml；不平衡膳食，临时过渡用，不可作长期医嘱。流质饮食种类：普通流质、清流质饮食、浓流质饮食、冷流质饮食、不胀气流质饮食。清流质饮食是一种限制严格的流质饮食，不含胀气成分，经消化后残渣极少，比一般流质更加清淡。适用范围肠道术前、腹部术后、腹泻、严重衰弱病人；原则要求及食物选择不用任何渣滓食物，不用胀气的食物如：牛奶、豆浆、浓糖水等。举例：冲藕粉、淡果汁、米汤、冲菜汤、过箩肉汤。冷流质适用于扁桃体切除术、咽喉部手术上及消化道出血病人，要求不用热的和酸味食品，以防止出血及对咽喉部刺激，食物选择冷牛奶、冷豆浆、冰砖、冰淇淋、冷米汤、冷藕粉等。浓流质是为增加热量摄入，以无渣较稠食物为主，食物选择：较稠的藕粉、奶粉冲麦乳精、牛奶冲鸡蛋。不胀气流质忌甜流质，忌用蔗糖、牛奶、豆浆等产气食物外，余同清流质。3.2治疗膳食3.2.1增减营养素饮食高能量膳食（highcaloriediet）：①适用范围代谢亢进者：甲状腺亢进症、癌症、严重烧伤、高热营养不良吸收障碍综合征等；体力消耗增加者：运动员、重体力劳动者等。②配膳原则尽可能增加主食量和菜量；供给量按病情调整；膳食要平衡。③注意事项肥胖症、糖尿病、尿毒症患者不宜使用。低能量膳食：摄入的热量不宜低于800-１000Kcal。①适用范围需减体重，如肥胖的病人；为控制病情减少机体代谢负担，如糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病等。原则要求平衡饮食，充足Ｐ15～20%（不少于1g/Kg），Ｃ50%，F20%；矿物质和维生素要充足；避免饥饿感，增加膳食纤维类食物摄入。高蛋白质膳食：①适用范围营养不良、慢性肝炎、肝硬化腹水；各种消耗性疾病，如结核病、烧伤患者。②注意事项：肝性脑病或肝性脑病昏迷前期、急性肾炎、急/慢性肾功能不全、尿毒症病人不宜采用。低蛋白质膳食：①适用对象急性肾炎、急性肾功能不全、慢性肾功能衰竭、尿毒症、肝昏迷或肝昏迷前期患者。②配膳原则蛋白质摄入量一般不超过40g；能量供给充