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九、望舌（舌诊）（一）舌诊概说1、概念——察舌诊病2、原理（1）舌的特殊构造¾舌体（包括舌面与舌底）¾舌苔¾舌下络脉（2）舌与内脏气血的特殊联系舌为心之苗，心开窍于舌舌为脾之外候舌苔乃胃气蒸腾谷气上潮而成与脏腑的经络皆有直接或间接的连属关系（3）舌与脏腑气血的分候关系舌体与脏腑的分布对应•舌尖——心肺；舌中——脾胃•舌边——肝胆；舌根——肾舌苔与三脘（三焦）的分布对应•舌尖——上脘；舌中——中脘•舌根——下脘（3）舌与脏腑气血的分候关系由上两种对应关系，派生气血分候关系，即：¾舌体候脏，侧重血分¾舌苔候腑，侧重气分3、舌诊的地位1、特点：犹如内脏气血的一面镜子客观灵敏全面方便2、地位——为“二大常规”之一正如《临证验舌法》曰：“凡内外杂证，无一不呈其形，著其气于舌，……据舌以分虚实，而虚实不爽焉；据舌以分脏腑，配主方，而脏腑不差，主方不误焉。危急疑难之顷，往往无证可参，脉无可按，而惟到舌为凭，妇女幼稚之病，往往离之无息，问之无声，而唯有舌可验。”1、望舌的基本操作基本姿势（病人姿势和医生姿势）基本顺序辅助手段（刮舌与揩舌）基本特征（舌诊的内容）¾舌体可分舌色、舌质、舌形、舌态¾舌苔可分苔色、苔质、苔的分布¾舌神——舌的综合特征（二）舌诊的方法2、注意事项（1）光线条件（2）饮食干扰（3）姿势不当3、舌象的正常标准（1）一般特征舌体¾舌色—淡红鲜明；舌质—荣润充实¾舌形—大小适中；舌态—柔韧灵活舌苔¾苔色—隐白透底¾苔质—松薄润净¾分布——均匀有根，边尖略少“淡红舌，薄白苔”（2）生理变异体质差异环境影响生活习性（三）舌诊的内容1、望舌体（1）舌色变化——重辨寒热①淡红舌基本特征：舌色淡红临床意义——气血调和之象¾平人¾病证轻浅者（内脏气血未扰）②淡、白舌基本特征¾白多红少为淡、淡甚无血为白临床意义¾主气血两虚——兼薄而少泽¾主阳虚里寒——兼胖嫩③红、绛舌基本特征¾红多白少为红，深红而暗为绛临床意义¾主（里）热证¾舌红说明热尚在气分，舌绛则说明热已深入血分¾有苔为实热，无苔为虚热临床意义—主血甀、或寒极、热极¾寒极伤阳、血脉凝滞——淡青为主¾热极伤阴、浓缩血甀——绛紫为主¾血脉甀滞——暗青、暗紫、或青紫而暗④青、紫舌基本特征¾淡兰为青，黑赤为紫《辨舌指南》：“荣润则津足，干枯则津乏。荣者谓子有神，……诸病皆吉，……视之里面枯晦，神气全无者，诸病皆凶”临床意义¾舌荣——阴血内充，生机不绝¾舌枯——阴血枯竭，生机已微（2）舌质变化——重辨虚实①荣、枯舌象特征¾质地干枯无泽为枯，润滋有华为荣临床意义¾苍老——主实证（多见于邪热内结者）¾娇嫩——主虚证（多见于阳气久虚者）②老、嫩基本特征¾质地坚敛，纹理粗深为苍老，质地软嫩，纹理细浅为娇嫩临床意义¾胖大——痰、饮、水、湿内盛¾肿大——湿热、火毒内壅（偏红绛）¾尖瘦——阴液亏虚（偏红绛）¾扁薄——气血亏虚（兼舌淡白）（3）舌形变化——重辨虚实①肿胖与瘦薄舌象特征¾舌宽为胖，舌厚为肿，肿胖为大；舌窄为瘦，舌扁为薄，瘦薄为小②齿痕临床意义¾主脾虚气弱¾或水湿内停基本特征¾舌边有齿缘压迹③裂纹基本特征¾舌面上有各种形状的裂纹、裂沟临床意义¾主精血久亏——兼舌淡¾或津液大伤——兼舌红或绛¾《辨舌指南》：“有纹者血衰也。纹少、纹浅者衰之微；纹多、纹深者衰之甚也。”临床意义¾主火毒、热毒壅结（多关血分）¾点较轻，刺较重④点刺基本特征¾鼓出舌面，小者为点，大者为刺⑤甀斑舌基本特征¾舌上有甀点甀斑临床意义¾内伤甀血——舌偏青暗¾外感甀热——舌兼绛紫临床意义——主久虚大虚¾外感：气阴大伤——色兼红、绛¾内伤：气血久虚——色兼枯白（4）舌态变化——重辨浅深①痿软舌舌象特征¾舌体软弱，转动无力②强硬舌基本特征¾舌体僵直、转动不灵临床意义——主邪实深重¾外感：热闭心包——舌红少津¾内伤：风痰阻络——舌不红，苔厚腻③歪斜舌基本特征¾伸舌偏向一侧，不能控制临床意义——主邪中窍络¾风窜窍络——伴舌颤动¾痰阻窍络——伴舌强硬，肝风挟痰最多见④颤动舌基本特征¾舌体颤动，不能自主临床意义——主肝风内动。¾外感暴病，邪实动风——有力¾内伤久病，正虚风摇——无力⑤吐弄舌基本特征¾舌喜伸出为吐，伸而复回为弄临床意义¾主心脾有热⑥短缩舌基本特征¾舌体卷曲，内缩，不能伸出临床意义——主危急重证¾寒中肝经，阳气凝闭—舌兼淡青而润¾热伤肝经，阴液耗竭—舌兼红绛而干¾气血大虚，筋脉失养—舌兼淡白而痿¾风痰阻络，机窍不灵—舌如常而强硬临床意义：关乎病邪之多少，病位之浅深¾苔薄——病浅在表，病邪较轻（胃气未受影响）¾苔厚——病已入里，病邪较重（胃中浊气更盛）（1）苔质变化①厚、薄基本特征¾透视舌苔，隐隐见底为薄，不能见底为厚2、望舌苔临床意义——关乎津液水液之多少¾苔润——津液未伤¾苔燥——津液受伤¾苔滑——水液内停②润燥基本特征¾津液隐隐为润，无津干涩为燥，水泛欲滴为滑③松、紧基本特征¾苔粒紧凑沉着难脱为紧；苔粒疏松浮散易脱为松临床意义——关乎气机之聚散¾苔紧——有形之邪，困阻气机¾苔松——无形之气，尚且通利临床意义——关乎浊邪之阴阳偏性¾苔腻——阳气被遏——主痰饮、湿浊、食积或湿遏热伏¾苔腐——阳热熏蒸——主痰热、湿热、积热或内脏发痈④腻、腐基本特征¾颗粒细密，融洽成片，为腻¾颗粒粗松，难聚成渣，为腐临床意义——主有热，多属里证¾淡黄——热轻¾深黄——热重、焦黄——热极¾黄而干燥——燥热，火热，风热¾黄而浊腻——湿热，痰热，食积化热①黄苔基本特征¾苔呈黄色（2）苔色变化②白苔基本特征¾舌苔呈白色临床意义——主寒，主表，主平人¾表证——薄白（如霜）¾寒证——厚白（如雪）¾平人——薄白（半透膜）临床意义——主久病、重病¾热极伤阴——焦黑干裂¾寒极伤阳——淡黑水滑¾湿热久蕴——黄腻灰褐¾寒湿痰饮——白腻灰暗③灰黑苔基本特征¾灰为浅黑，黑为深灰（3）舌苔分布①偏全基本特征¾舌苔偏聚一处为偏，满布舌面为全临床意义——关乎邪气之聚散¾满布——邪气弥漫¾偏聚——邪气固着临床意义¾剥苔——胃气阴伤¾无苔——胃气阴竭，难治¾裸体舌——气血久亏，病久难愈②剥脱（落）基本特征¾苔部分缺损为剥苔，全部缺损为无苔③有无根底基本特征¾苔浮于上，刮之即去，而底无苔根以续者为无根；苔贴于上，不易刮尽，底有苔根以续者为有根临床意义——关乎胃气之盛衰¾有根——胃气未败（苔能续生）¾无根——胃气已乏（不能续生）附：望舌下络脉观察方法¾张口，将舌体上翘，暴露舌下脉络临床意义——反映气血的病变¾常态：形状不怒张，无突出的弯曲，颜色淡紫隐隐¾络脉细而短，色淡红——气血不足。¾络脉粗长、色深紫，或络脉曲张——气血甀滞(四)舌诊的运用1、舌象分析的要点①察舌神之有无舌有神——精气尚充舌无神——精气已竭②察舌之胃气有苔有根——胃气尚在有苔无根——胃气不续苔剥而光——胃气已败（1）察舌的神气与胃气2.舌质舌苔综合分析(1)舌质或舌苔单方面异常说明病属初起或病位局限(2)两者变化均衡一致说明病变比较单纯，或病位较广泛(3)两者变化完全不一致说明病证复杂，阴阳相兼舌淡红苔薄润——风寒表证舌红苔厚黄燥——燥热里证舌红瘦苔干少——阴虚内热淡白舌苔黄腻——脾胃素虚，复感湿热舌淡白无华，苔焦黄干裂——气血不足之人，燥热复伤津液淡白舌苔黄腻——脾胃素虚，复感湿热舌淡白无华，苔焦黄干裂——气血不足之人，燥热复伤津液舌变苔平——病从内生苔变舌平——病从外来3.舌象的动态权衡通过对舌象特征的前后对比，了解疾病的病因、病机及病势类别如：舌苔由厚变薄——由薄由变厚——舌质由淡红变红再变绛——寒——舌淡苔白燥——舌粗苔干热——舌赤苔黄湿——舌胖苔腻1.辨病因之性质(1)辨六淫痰浊——苔粘腻食积——苔粗紧水饮——苔水滑(2)辨病理产物(五)舌诊的临床意义2.辨病位之浅深（1）辨表里舌淡红、苔薄白——表证舌色变、苔厚浊——里证（2）辨脏腑病在腑——病在脏——舌苔异常为主舌体异常为主3.辨病机之虚实(1)辨邪实舌苔——舌质——(2)辨正虚舌苔——舌体——少、剥落、无根嫩娇、瘦薄、痿软厚、腻、粗、紧苍老、肿胀、僵硬4.辨病势之转归（1）辨进退渐趋正常标准为病退，背离正常标准为病进（2）辨顺逆顺序渐变为病顺，失序突变为病逆