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广东省医疗机构突发公共卫生事件卫生应急医疗救援能力调查表医院全称：调查员签字：调查员电话/手机：本医院负责人签字：填表时间：质控员签字：单位公章广东省卫生厅广东省疾病预防控制中心二〇一〇年四月广东省医疗机构突发公共卫生事件卫生应急能力调查表机构编码：□□□□□□□□□（网络直报系统中机构编码）单位名称：单位地址：地/市县（区）乡（镇、街道）（门牌号）邮政编码：□□□□□□一、医疗机构基本信息1.1医院等级：□①省级②市级③县区级④乡镇级1.2医院分级：□①一级②二级③三级1.3医院分等：□②甲等②乙等③丙等1.4医院类型：□①综合医院②中医医院③儿科医院④妇幼保健院（妇儿医院）⑤传染病医院⑥职业病防治院⑦骨伤科医院⑧其它，请注明1.5医院管理类型：□①公立医院②私立医院③其它，请注明1.6医院在医疗卫生救援领域的特色专科是：□①传染病治疗②食物中毒③化学中毒（职业中毒）④烧伤⑤骨科、⑥创伤外科⑦核辐射⑧其它，请注明1.7医院是否是当地下列疾病的定点收治医院？①是②否①甲型H1N1流感、SARS、人禽流感等急性呼吸道传染病□②结核病菌□③手足口病重症病例□④急性职业中毒救治□⑤核辐射事件□⑥其它，请注明□1.82009年全年医院诊疗基本情况1.8.1普通门诊量：；1.8.2急诊门诊量：1.8.3门诊量(发热门诊)：；1.8.4住院人次数：1.8.5开展手术台次：1.92009年全年医院床位使用情况1.9.1医院床位总数：；1.9.2医院总的床位使用率：％1.9.3负压病房数：；1.9.4负压病床数：1.9.5ICU病床数：；1.9.6ICU病床使用率：％1.9.7医院是否预留床位？①是②否□如有，预留床位占总床位数的比例：%如在突发事件情况下，临时可以调配或增加床位数：1.10如设置下列科室，请填写2009年的情况科室医生数护士数病床数病床使用率（%）急诊科感染科/传染科呼吸内科消化内科儿科骨科外科烧伤科化学中毒救援中心核辐射医疗救治基地麻醉科精神卫生科/心理咨询1.11医院在编医务人员数：1.12医院在编临床医生数：1.13医院在编临床护士数：1.14医院各科室在编医生情况科室职称学历初级及以下中级高级中专及以下本科硕士博士急诊科感染科/传染科呼吸内科消化内科儿科骨科心胸外科普通外科烧伤科化学中毒救援中心核辐射医疗救治基地麻醉科精神卫生科/心理咨询二应急管理体制（医务科填写）2.1医院是否设立独立运作的医疗卫生应急管理机构？①是②否□如“是”，则应急机构人员编制：人2.2医院负责突发公共卫生事件医疗卫生应急协调工作的部门是□①应急办②医务处③医务科④院办⑤感染管理科⑥无专门科室，由院长领导，相关科室配合⑦其它管理科室，具体名称如：有负责医疗卫生应急协调的部门，则2.2.1该部门人数2.2.2其中本科以上学历人数2.2.3中级职称以上人数2.3是否考虑根据本院具体情况，制定下列应急预案？①是②否□如已考虑制定，请按下表中相关内容填写：预案种类制定时间最近更新时间是否培训是否演练最近启用时间突发公共卫生事件医疗救治应急预案传染病或不明原因疾病暴发救治预案灾害事故（地震、火灾、水灾、爆炸、重大交通事故等）医疗救援应急预案集体食物中毒医疗救援应急预案化学中毒和职业中毒医疗救援应急预案医院感染暴发应急预案核辐射事件医疗救援应急预案生物恐怖医疗救援应急预案其它，请注明注：①是②否2.4是否考虑根据本院具体情况，成立下列突发公共卫生事件的专家组和工作组：①是②否□如：“已成立”则请按下表中相关内容填写：事件种类专家组人数工作组人数突发公共卫生事件医疗救治应急预案传染病或不明原因疾病暴发救治预案灾害事故（地震、火灾、水灾、爆炸、重大交通事故等）医疗救援应急预案集体食物中毒医疗救援应急预案化学中毒和职业中毒医疗救援应急预案医院感染暴发应急预案核辐射事件医疗救援应急预案生物恐怖医疗救援应急预案其它，请注明2.5是否考虑根据本院具体情况，制定本院应急相关制度①是②否□如已考虑制定，请按下表中相关内容填写：制度种类是否制定①是②否最新修订时间应急协调制度院前急救诊疗制度应急物资紧急调配制度传染病报告制度突发公共卫生事件监测报告制度门诊预检分诊制度院内感染控制制度其它，请注明2.6是否考虑根据本院具体情况，制定突发事件的救治方案、指引或流程？①是②否□如已考虑制定，请按下表中相关内容填写：预案种类是否制定①是②否制定时间最近更新时间传染病或不明原因疾病暴发甲型H1N1流感手足口病人类H5N1禽流感灾害事故（地震、火灾、水灾、爆炸、重大交通事故等）集体食物中毒化学中毒和职业中毒医院感染暴发核辐射事件生物恐怖事件其它，请注明2.7在2008-2009年期间应急演练情况2.7.1参与省级组织演练次数;2.7.2参加人数2.7.3参与市级组织演练次数;2.7.4参加人数2.7.5参与县级组织演练次数;2.7.6参加人数本院组织演练方式和次数：2.7.7桌面演练次，2.7.8参加人数2.7.9模拟实战演练次，2.7.10参加人数2.8是否根据预案成立医疗卫生应急救援小分队?①是②否□如是，请回答下列问题：2.8.1现已成立的救援小分队数：2.8.2总人数：；其中医生数；护士数2.8.3中级职称医生数：副高级以上职称医生数：2.8.4现有医疗卫生应急救援能处理的事件种类及次数：事件种类能否处理①是②否如能处理，请填写2008-2009年处理的次数传染病或不明原因疾病暴发灾害事故（地震、火灾、水灾、爆炸、重大交通事故等）集体食物中毒化学中毒/职业中毒医院感染暴发核辐射事件生物恐怖事件2.8.5在2008-2009年期间医疗卫生应急救援小分队外派处置的突发事件种类和次数：2.8.5.1传染病疫情：次2.8.5.2不明原因疾病暴发：次2.8.5.3灾害事件（冰灾、水灾、火灾、地震、车祸）：次2.8.5.4群体性食物中毒：次2.8.5.5化学中毒和职业中毒：次2.8.5.6核辐射事件：次2.9医院是否设立了应急物资储备仓库？①是②否□2.9.1为保证应急外派工作开展，是否储备下列物品,如有,请填写下表种类名称数量急救装备急救箱医生背囊除颤起搏器心肺复苏器输液泵担架ICU手术装备类清创缝合包换药包导尿包气管切开包静脉切开包骨科器械包胸科器械包颅脑外科器械包剖腹探查包心血管手术器械包妇产科手术器械包血管吻合器肠吻合器高频电刀手术床（便携式）手术灯（便携式）轻便器械台麻醉机（便携式）呼吸机吸引器手术冲吸机（具冲洗和吸引功能）野外洗手装置监护仪自体血回输装置手术器材补给箱特诊装备类心电图机B超（便携式）X线机（便携式）洗片机（在非暗室条件下可操作）野外诊疗床（摘自广东省卫生应急基本装备目录（草案））三、医疗救治能力3.1120院前急救3.1.1所属地区是否设立120急救指挥中心？①是②否□如是，请回答下列问题3.1.2本地区120急救的模式：□①成立独立急救中心，急救中心有车辆和医生配备，急救中心对患者院前急救后送往医院进一步治疗②成立独立急救指挥中心，有独立办公场所，指挥中心负责审批网点医院，调度医院120车开展急救③有急救指挥中心，依托于某一个医院，同时归该医院和卫生局领导④其它，请注明3.1.3医院是否加入本地区120急救系统？①是②否□如是，请回答：3.1.3.1本医院参加120的具体模式是：□①120中心急救站②120急救站③120指挥中心设在本院，本院负责管理3.1.4本院120车辆配备情况：3.1.4.1本院120车辆总数3.1.4.2医生数：，其中中级以上职称人员数3.1.4.3护士数：，3.1.4.4专职担架员：3.1.4.5120救护车司机和担架员是否培训？①是②否□3.1.5120急救平均出车速度分钟3.1.6120救护车的服务半径公里3.2急诊科救治能力3.2.1医院是否设立急诊科？①是②否□如是，请回答:3.2.2医院急诊科的配置：3.2.2.1就诊室间3.2.2.2治疗室间3.2.2.3处置室间3.2.2.4抢救室间3.2.2.5观察室间3.2.2.6负压观察室间3.2.2.7急诊手术室间3.2.2.8急诊重症监护室间3.2.3急诊科医务人员情况3.2.3.1现有医生数：人；3.2.3.2其中固定医生数人；3.2.3.3现有护士数：人；3.2.3.4其中固定护士数人；3.2.3.5全院临床医生中在急诊科轮转过（工作时间超过3个月）的医生比例％3.2.3.5其它科室进入急诊科轮转的准入标准：①3年以上临床经验①是②否□②接受过急救技能培训①是②否□③通过严格急救技能考核①是②否□3.2.4急诊科仪器设备配置装备名称数量心电图机心脏起搏/除颤仪心脏复苏机简易呼吸器呼吸机心电监护仪负压吸引器（或中心负压吸引）给氧设备（或中心供氧）洗胃机便携式超声仪床旁X线机血液净化设备快速床旁检验设备摘自《卫生部关于印发《急诊科建设与管理指南（试行）》的通知》2009年6月印发3.2.5医院急诊科是否有应对下列突发事件的诊疗能力。如有，请根据目前情况，选择在不影响正常业务开展的情况下，能一次性收治病例数的最大限度事件种类诊断能力①是②否治疗能力①是②否最大限度治疗能力（请填写序号*）食物中毒砷、氟等非金属无机物中毒氰化物中毒硝酸盐、亚硝酸盐中毒常见有机磷、有机氯农药中毒毒鼠强/氟乙酰胺中毒溴敌隆、大隆中毒甲醇中毒常见的有毒有害气体中毒铅、汞等常见的重金属中毒火灾、爆炸事故地震、水灾、重大交通核辐射伤害注：最大限度治疗能力：①10人以下②10-20③20-30④30-40⑤40-50⑥超过503.3发热门诊情况3.3.1是否设立发热门诊?①是②否□如是，请回答下列问题：3.3.2发热门诊设置的位置？□①临时性搭建②在急诊科③在门诊部④单独建筑3.3.3发热门诊是否有负压病房？①是②否□3.3.4发热门诊是否常年开设？①是②否□如否，请回答下列问题：3.3.4.12009年发热门诊开诊月数：月3.3.4.2发热门诊启动方式是：①根据需要，由相关管理科室决定②分管院长决定③根据医院的制度或预案启用3.3.5发热门诊有无下列功能设置问题功能设置①是②否给病人提供一次性口罩□专人代为挂号、收费、取药□单独的候诊室□单独分开的治疗间□隔离留观室□专门化验室□专门X光室□个人防护设备□专用卫生间□感应式洗手池□3.4传染病救治能力（感染科或呼吸内科）3.4.1医院是否成立感染科①是②否□3.4.1.1如未设立感染科，医院是否有独立呼吸道传染病病区？①是②否□如是，请回答下列问题3.4.1.2医院感染科的运行模式是：□①独立科室，将发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊和传染病科合并而成，拥有感染科住院病床②独立科室，将发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊合并而成，无住院病床③依附于急诊科或门诊④依附于感染管理控制科⑤其它，请注明3.4.1.3感染科病房数；总床位数其中呼吸道传染病床位数；肠道传染病床位数感染科诊室和病房是否有感应式洗手盆？①是②否□3.4.1.4感染科是否有负压病房？①是②否□如有，感染科负压病房数，感染科负压病房的床位数3.4.2医院是否有能力诊断和治疗下列急性传染病病种临床诊断能力实验室诊断能力治疗能力鼠疫霍乱甲肝戊肝脊灰人禽流感甲型H1N1流感麻疹出血热狂犬病－乙脑登革热肺炭疽皮肤炭疽细菌性痢疾阿米巴性痢疾伤寒/副伤寒流脑百日咳白喉新生儿破伤风猩红热布病淋病梅毒钩体病恶性疟斑疹伤寒黑热病包虫病丝虫病手足口病重症病例注：①是②否3.5重症病例救治能力（ICU病房）3.5.1医院是否有ICU病房？①是②否□如是，请回答：3.5.1.1ICU病床数；3.5.1.2ICU病床使用率3.5.1.3ICU医师的在编人数；3.5.1.4其中副高级职称以上人数3.5.1.5ICU护士的编制人数；3.5.1.6其中主管护师以上人数3.5.1.72009年ICU病人数；平均住院天数3.5.1.8ICU病人抢救成功率％3.5.1.9是否有独立的儿科ICU病房：①是②否□是否有独立的传染病ICU病房：①是②否□3.5.1.10ICU病床是否拥有下列设备设备名称是否每床拥有如非每床拥有，