触诊诊断学

触诊诊断学董福慧中国中医科学院骨伤科研究所人体触诊概论一、人体解剖方位的确立1轴2面3方位术语二、人体骨性标志的确立1人体骨性标志的确认2人体主要触摸点四、人体解剖层次的判断1皮肤2筋膜3肌肉4骨关节三、人体软组织张力的触诊1皮肤的张力2筋膜的张力3肌肉的张力4关节的张力人体由不同的解剖结构与层次构成，形成了特有的结构复杂性和功能多样性。通过触诊对这些解剖层次和结构的形态特点、生理状态、病理变化、治疗反应进行检测和评估，既是一项重要的基本技能，又是一项有用的诊疗手段。在实际操作中从患者受累部位的皮肤和皮下组织开始检查，应注意局部是否有肿胀、血肿、脂肪的厚度及完整性，局部温度和湿度是增加或减少，如果增加，可能为急性损伤，应进行牵拉试验以评价局部损伤的程度。也可进行皮肤滑动试验以确定是否存在粘连。在此基础上，进一步触诊骨性标志，注意它们的走向、压痛或畸形所在部位。检查脊柱时应注意棘突和横突的排列，注意它们的位置是否对称。触诊肌肉时应注意肌肉的痉挛、肌卫、结节和压痛的部位。当触诊时，肌肉的激发点将疼痛扩散到较远的部位。还要触诊肌腱和韧带，如肿胀或感觉柔软，可能是急性损伤，而痛性结节或索条样包块则可能是慢性损伤。（一）皮肤皮肤被覆于人体全身表面，与外界环境直接接触，是解剖学和生理学上的重要边界器官。皮肤由表皮和真皮组成，借皮下组织与深部的深筋膜、腱膜或骨膜相连。皮肤的结构较复杂并高度特化，有重要的屏障作用和保护作用，可防止外界的刺激损伤体内组织，能阻挡异物和微生物侵入，并可阻止体液外渗和对外界物质的吸收。表皮内有能合成黑色素的细胞。由于黑色素的存在，可保护人体不受过多的紫外线的损害。皮肤是按摩手法与患者之间直接接触和沟通交流的界面，许多生物信息、反射通路、调节途径均须通过这个界面。医疗按摩、保健按摩、美容按摩及各种反射疗法也要通过这个解剖层面起作用。皮肤触诊的技术要点是触诊者的手与被触诊的皮肤之间有相对的缓慢摩擦运动。（即通常所说的手动皮不动）做皮肤的触诊时用力要轻巧均匀，移动速度相对缓慢。检查者的手温应保持常温状态，过凉或过热会引起被检查者皮肤产生相应的反应，掩盖实际情况。通过触诊者的手与被触诊的皮肤之间相对的缓慢摩擦运动，触诊者的手可以感觉到被触诊皮肤的温度、表面状态、皮肤的弹性、皮肤的营养状态、及皮肤的感觉程度，并对获得的信息进行分析判断，选择合适的按摩手法及判断手法的有效与否。（二）筋膜筋膜是纤维性组织,根据其分布可分为浅筋膜、深筋膜和浆膜下筋膜，浅筋膜是疏松结缔组织,富含脂肪,位于皮下。浅筋膜用于促进肌肉之间的运动,并有绝缘的作用,神经血管束行于浅筋膜内,深筋膜是致密结缔组织。位于浅筋膜下，也可覆盖在头、躯干和肢体。深筋膜是致密坚固的，它有两层，除包裹身体的一些部分，并分开包裹浅层肌肉，如缝匠肌和阔筋膜张肌。深筋膜可在不同的肌肉组织间起到相互连接作用。在一定部位，当肌肉收缩牵拉时，它可提供张力。有些肌肉的起点是在深筋膜。由于筋膜相对无弹性，有些病理因素可造成筋膜内的压力增高（如损伤或炎症）而产生血管、神经、肌肉损伤症状。筋膜也可出现炎症反应而产生相应的不适和纤维化，纤维化可造成僵硬和活动限制。浆膜下筋膜在胸、腹和盆腔器官周围。筋膜层的触诊比较皮肤层的触诊稍难些，要通过皮肤层后才能感知筋膜，而且还要区分浅筋膜和深筋膜。筋膜层触诊的要点是检查者的手与被检查者的皮肤之间不发生相对摩擦运动（即所谓的皮动肉不动），稍加用力揉动即可感知皮下脂肪层的厚度。在脂肪层的深面可触及完整的肌肉表面轮廓，这便是筋膜层的表面。筋膜层在软组织疼痛性疾病的诊疗中占有重位置，在触诊的过程中应该注意其厚度、表面张力、弹性、有无结节、包块、条索等。局部疼痛是筋膜层触诊的主要内容。位于皮肤和肌肉之间的脂肪在脂膜炎的疼痛综合征中起重要作用。有人认为脂筋膜炎是纤维质炎的一种形式。由于关节功能障碍,产生皮肤和浅筋膜,深筋膜及肌肉间的粘连,在脊柱常常见到这种情况。各种因素引起的筋膜间室内压力增高，如炎性渗出，肌肉痉挛或筋膜挛缩，这种压力在引起肌肉发生缺血性挛缩之前就对各种神经末梢产生了病理性刺激，筋膜表面张力的增高和筋膜间室内压的增高均可对分布于其表面或穿过其间的皮神经产生牵拉或压迫。我们通过这样一种假设来理解筋膜间室内高压造成的皮神经卡压，致密的深筋膜表面形成了一个封闭的系统，好像充满了水或空气的气球，各种感觉神经纤维的末梢分布在这个气球的表面，当气球内的气体或液体增多，压力加大时，气球的体积增大表面张力也随之增大，分布在其表面的神经纤维末梢也被动受拉，产生了各种疼痛及感觉异常。应用按摩手法治疗筋膜间室内压力增高的机理也就是针对这种软组织减压设计的，目前，这种软组织张力性皮神经卡压在慢性劳损性疾病所产生的疼痛中已经成为主要的病因。痛性结节在慢性劳损性软组织损伤患者中的发生率特别高，仔细的触诊可以辨别其所处的解剖层次，多在深筋膜层。质地柔软，表面光滑，活动度好，与周围组织界限清楚，轻柔地按压3～5分钟可自行消散或使其体积缩小。产生的原因目前尚不清楚，可能为增生肥厚的筋膜与其下方紧张痉挛的肌肉的复合体。条索状包块是慢性劳损性软组织损伤患者的另一个特殊体征，其解剖层次也多位于深筋膜层。四肢关节的骨突部位多见。包块的表面比较光滑，活动度好，与周围组织界限清楚，有明显的压痛，有时向远近端放射痛。为增生的纤维结缔组织。在关节周围需注意与肌腱及韧带区别。（三）肌肉肌组织约占体重的1/2，肌组织按其结构位置及功能可分为三种：骨骼肌、平滑肌和心肌。触诊主要涉及的是骨骼肌，因其受意志的支配而运动，故又称随意肌。每块骨骼肌肉均跨过关节，其一端附着于关节近侧的骨块，而其另一端附着于关节远侧的骨块。前者靠近躯干侧称为起点，后者远离躯干侧称为止点，肌肉的起点活动度较小，故称为定点，肌肉的止点活动度较大，故称为动点。肌肉触诊难度较大，关键的问题在于肌肉对于外力刺激能够产生主动收缩而加以保护。而且这种保护反应随着刺激的强度的大小及刺激时间的久暂而表现不同。造成了肌肉运动的多样性和复杂性。这就要求我们在做肌肉触诊时要注意以下几点：1）手法的力度要由轻到重；2）手法的作用时间要均匀徐缓；3）肌腹肌腱区别对待；4）主动运动与被动运结合。如果触诊的方法正确，可以触摸到筋膜间隔包裹的肌束。肌肉外形的触诊：肌肉的纤维排列结构有3种形式；一种是平行排列，肌纤维与肌肉的长轴平行或近似平行，这型肌肉包括许多呈带状、梭状的肌肉如胸锁乳突肌、菱形肌、腹直肌、肱二头肌、半腱肌等，这类肌肉一般都跨过两个关节，肌纤维较长但数目较少，主要参与一些动作的启动，起速度杠杆的作用。常发生急性牵拉性损伤。第二种是倾斜排列，肌纤维与肌肉的长轴倾斜排列，状如羽毛，故称羽状肌或半羽状肌，或呈扇形而称为扇形肌。如趾长伸肌、腓骨长肌、臀大肌等。这类肌肉主要功能是负重、维持姿势、稳定肢体，一般跨过一个关节，起力量杠杆的作用。常发生慢性劳损性损伤或静力性损伤。肌肉是依其作用为特征的，在触诊肌肉时要注意分析参与每个动作的肌肉的作用。哪些肌肉属于主动肌，那些肌肉属于拮抗肌而抵抗主动肌的活动，哪些肌肉属于协同肌而支持主动肌的作用。在肌肉的触诊中还要注意肌肉的起点和止点。肌肉疼痛的触诊：当感受疼痛的游离神经末稍受到伤害性刺激，可反射性的引起相应肌肉的急剧或持续收缩，即所谓的保护性反射。疼痛和压痛发生在肌腹内。肌肉收缩造成肌肉内压增高，肌肉等长收缩比等张收缩肌内压增高更为明显。研究发现肌肉的强力等长收缩引起肌肉内的小血管萎缩和肌纤维撕裂。如由损伤导致的颈肩部所有肌肉同时急剧收缩能引起伴有肌肉撕裂或无肌肉撕裂的肌内压过度增高，结果产生一种慢性变化，引起痛性“肌炎”。肌肉劳损性局部疼痛引起的肌紧张是一种慢性反射性肌紧张。是患者在“不知不觉”的过程中形成的。它的特点是局部几块肌肉同时发生紧张，尤其是在维持姿势的羽状肌，半羽状肌和扇形肌。与急剧肌肉收缩造成的肌肉拉伤迥然不同。当肢体处于静力状态时，持续性肌肉收缩会导致紧张性肌炎。等长收缩时，所有参与动作的肌肉同时收缩。不论肌紧张的原因是什么，是由于精神紧张，还是由于不良姿势，疼痛的原因是缺血。肌肉收缩时，肌内压增高，血管被压缩并阻断肌肉的血循环，而收缩的肌肉还在做功，代谢产物堆积，组织缺血、缺氧，产生疼痛。众所周知，剧烈的肌肉锻炼能使肌肉疼痛。停止锻炼后，疼痛可持续数小时甚至数日。肌肉紧张的触诊：实验证明，肌肉强力收缩时，用高灵敏度的肌电图仪能描绘出“疲劳曲线”，曲线显示最大的自由收缩波幅减低，肌纤维不能松弛。后一现象据认为系肌肉细胞处于兴奋或应激状态之故。肌肉一旦全部收缩，自动的松弛便不能发生，因而肌肉处于持续收缩状态，使肌肉高压不能缓解。这种不间断的压力使缺血加重，并进一步产生代谢产物，后者进一步引起刺激，并进一步促进肌肉收缩，形成恶性循环。痛性痉挛是肌肉收缩的一种形式，由一个运动单元和附近其他运动单元同时放电引起，由脊髓兴奋引起的可能性要大于周围神经。持续拉紧受累的肌肉达到其最大长度，并维持两分钟以上，就能使疼痛减轻或消失。这是肌腱感受器（高尔基腱器）被拉长而产生中枢性反射，从而解除肌梭细胞的“负荷”，并使肌纤维松弛。肌肉收缩、舒张需要氧和血液清除其代谢产物，然而持续肌肉收缩反而切断其自身的血供。（四）骨关节骨是体内坚硬的器官，主要由骨组织构成。骨的表面覆盖一层骨膜，内藏骨髓，有独立的血管及神经。全身的骨数有206块，可分为颅骨、躯干骨和四肢骨三种。骨块之间借关节及韧带连结成骼，形成坚硬的骨架，能维持体形，支持体重，保护脏器。当骨骼肌收缩时，可起杠杆作用，从而产生运动。骨关节在解剖层次方面处于最深层，但由于所处的部位不同，表面覆盖的软组织厚度不同，其触诊的要求亦不尽相同。有些骨突、骨嵴位于皮下，是很好的骨性标志，在这些部位触诊就要注意其周围的解剖关系。有些骨骼位于肌肉的深层，如股骨干，靠直接触诊就比较困难，需要一些特殊的轴向敲击或牵拉来进行检测。在骨关节触诊过程中应注意以下要点：主动活动检查：是患者在无外界干扰下独自活动关节，检查有关关节的可收缩结构（肌肉）和不可收缩结构的状态，评价关节活动的质和量。被动活动检查：如果患者的关节主动活动受限，可利用被动活动试验进一步分析活动受限的原因。当进行被动活动检查时，患者应处于一种完全放松、舒适的体位，在没有内在阻力的情况下由检查者施力被动活动关节。如果患者的活动达不到正常范围，检查者应该注意感觉受限的组织，这种感觉又称为终末感觉（终末点）。如果终末感觉是硬的则为骨性，突然而固定的则为韧带性的，近似软组织或有弹性的终末感觉多为肌腱性的。疼痛也可能是活动受限的因素，但检查者将感到组织不是限制活动的原因，而是患者主动地防止进一步活动。是一种空虚的终末感觉。如果感觉到结构性阻力出现前发生疼痛，可能为急性损伤，是患者的本能保护性反应。如果疼痛出现前即发生结构性阻力，应考虑为慢性损伤，是活动牵拉结构引起不适。阻力活动检查：如果患者的关节主动活动不受限，可利用阻力活动试验进一步分析作为疼痛原因的肌肉肌腱单位。阻力活动试验是在中立位进行肌肉等长收缩，在患者逐渐收缩肌肉的过程中检查者逐渐增加阻力至引发局部疼痛症状。其结果可用肌力的强弱和疼痛的有无来表示：（1）肌力强而有疼痛反应可能是肌肉或肌腱的某一部分损伤；（2）肌力弱而无疼痛反应可能是肌肉或肌腱完全断裂或支配该肌肉的神经断裂；（3）肌力弱而且有疼痛反应可能为较大的损伤如骨折；（4）肌力强而无疼痛反应可能为正常组织。被动辅助活动检查：辅助活动是关节伴随主动或被动活动同时自身进行的活动，按照关节面的范围进行滚动、旋转和滑动的联合运动。被动辅助活动是在完全脱离肌肉收缩、不在患者的支配控制下由检查者对受检关节进行推拉旋转，进而评价分离关节表面时关节的松弛程度。对于骨关节的触诊要注意对其进行结构检查，即对患者在静态下进行触诊，从中获得有关结构方面的相关信息。正常的姿势是通过平衡、强壮、对称和可收缩的肌肉，完整的韧带，自由活动的筋膜，正常功能活动的关节，良好的姿势习惯来维持的。姿势排列的改变可能继发于结构的畸形、关节的退变、骨的损