肿瘤与肾脏病

肿瘤与肾脏病肾脏病研究所56病区讲者:陈光背景介绍1机制探究2目录CONTENTS治疗4临床及病理3总结5背景介绍背景介绍1879年，Sutton等对9名霍奇金病人行尸检，5名有淋巴瘤肾脏浸润；1922年，Galloway首次报道恶性肿瘤与肾小球疾病的关系-------霍奇金病伴肾病综合征。1966年，Lee首次进行了令人信服的临床病理研究，101个10年中表现为NS的病人，11%伴有肿瘤，比同龄组肿瘤的发病率高出了10倍。背景介绍肾脏及肾外肿瘤均可直接或间接导致肾脏损害，轻则只表现为蛋白尿、血尿、肾病综合征，重则急、慢性肾功能不全。肿瘤患者同样是肾脏病的高危人群！背景介绍1、肿瘤与肾脏病变的临床表现在时间上密切相关。2、肿瘤得到缓解或完全去除后，肾病亦得到缓解。3、肿瘤复发时，肾病亦伴随复发。4、肾小球上证实有肿瘤抗原和相关抗体的存在。依据背景介绍1.非实体瘤血液系统肿瘤：最常见白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等2.实体瘤肺、胃肠道、乳腺、妇科肿瘤；甲状腺、肾上腺、皮肤的恶性肿瘤等3.良性肿瘤嗜铬细胞瘤、子宫平滑肌瘤等引发肾脏病的肿瘤机制探究肿瘤如何损伤肾脏？机制探究肾外肿瘤浸润肾脏或是肿瘤转移累及肾脏导致肾脏受损肿瘤产生各种因子、免疫复合物，诱发肾脏病肿瘤的代谢产物及其治疗过程所致的肾脏损害肾外肿瘤浸润肾脏或是肿瘤转移累及肾脏导致肾脏受损肿瘤可以经过血液、淋巴或直接蔓延而浸润肾组织，导致肾小球、小管、间质、血管、输尿管及肾周组织受损，以恶性淋巴瘤、白血病多见。Richmond报道肾实质的侵犯率：淋巴肉瘤49%、网状细胞肉瘤46%、霍奇金病13%；白血病肾侵犯率：52%。实体肿瘤中以肺癌最易发生肾转移，发生率为13.2%。当然，一些肿瘤生长在腹腔内，产生压迫，导致尿路梗阻，而引发肾损害，比如前列腺、膀胱的肿瘤。肿瘤产生各种因子、免疫复合物，诱发发肾脏病1.肿瘤是重要的抗原来源，它可促使体内特异性抗体产生，抗原抗体复合物沉积在肾组织导致肾小球病变。2.肿瘤抗原还可能对肾小球基底膜有高亲和力，沉积在基底膜参与原位复合物的形成。------肿瘤伴发肾脏病的患者在GBM、上皮细胞下有电子致密物沉积、足突融合3.肿瘤导致肾脏损害的免疫学机制。肿瘤导致肾脏损害的免疫学机制是体液免疫及细胞免疫体液免疫：肿瘤相关抗原刺激宿主产生抗肿瘤抗体，抗原抗体复合物在肾小球沉积而致病。主要抗原：CEA（癌胚抗原）、EB病毒、非肿瘤性自身抗原等，见于肺、胃肠道、乳腺等实体瘤。细胞免疫：可能与T细胞数量与功能紊乱有关，多见于淋巴瘤、白血病患者。淋巴因子分泌增多或异常致血管通透性增加和蛋白尿。肿瘤代谢异常引起的肾损害高钙血症高尿酸血症低钾血症高钙血症损伤肾脏•发生率占恶性肿瘤10~20%，最高达50%•PTH增高：甲状旁腺癌、肺癌、胰腺癌•PTH不高：多发性骨髓瘤、白血病、何杰金等可能因1、肿瘤细胞溶骨性转移2、异位分泌甲状旁腺素或维生素D样物质3、破骨细胞激活因子或前列腺素高钙血症损伤肾脏高钙血症儿茶酚胺↑间质性肾炎和肾纤维化肾血管收缩肾血流量减少刺激抑制钠转运血管加压素肾浓缩功能减退远端肾小管排酸、产氨减少肾小管酸中毒肾钙质沉着肾血管高钙血症处理补充液体，增加尿钙排出降钙药物的应用----利尿剂：减少钙的重吸收。可用襻利尿剂：呋塞米40~200mgivgtt。禁用噻嗪类利尿剂，可致血钙升高----糖皮质激素：减少肠道钙吸收，减少骨溶解，可用强的松15~20mgQ8h或氢考300mg/d，起效慢：约需一周对肿瘤所致的高钙有效，PTH（甲状旁腺）增高引起者无作用。----光辉霉素：适用于恶性肿瘤引起的骨溶解增加而发生的高血钙，用法：10~25ug/kgivgtt，每月1~2次，起效较快，1~2天----降钙素：抑制骨溶解，增加肾脏钙清除。用法：1~5MCR单位/kg/天，im或ivgtt，起效快----EDTA（依地酸钙钠）、雌激素、磷酸盐制剂、消炎痛；选取用无钙或低钙透析液透析高尿酸血症损伤肾脏原因：肿瘤细胞的生长、破坏；放疗、化疗后肿瘤细胞大量崩解、核酸分解急性淋巴细胞白血病：5倍粒细胞性白血病、淋巴瘤：2倍低钾血症损伤肾脏•肿瘤伴ACTH，肾素，醛固酮分泌增多，尿排钾增多•肠道肿瘤使钾由肠道丢失•肿瘤晚期，钾摄入不足持续性低血钾可致肾小管上皮细胞空泡变性和肾间质损害。肿瘤治疗对肾脏的损害放射性肾炎肿瘤溶解综合征化疗药物的肾脏损害放射性肾炎后腹膜淋巴瘤盆腔肿瘤肾区照射放射性肾炎潜伏期：6月-12月逐渐出现高血压，肾损害、进行性肾功下降放射性肾炎肾脏受到电离辐射后会出现组织坏死、萎缩和硬化，为非炎症性缓慢进行性肾脏疾病。以高血压及肾脏纤维化为特点。其程度与放疗剂量有关：如果对于肿瘤患者在5周内接受放疗超过23Gy，就有可能出现放射性肾炎。放射性肾炎治疗：以降压为主。实验室显示：ACEI类和激素单用或联合均能改善肾脏病变。预防：控制照射总剂量，应23Gy；肾脏部位用铅板保护；充分水化、适量应用碳酸氢钠碱化尿液，减轻肿瘤溶解所致肾脏损伤肿瘤溶解综合征主要出现于化疗后大量细胞破坏后临床常可见：①急性尿酸性肾病②高磷血症、高钾血症③急性肾小管坏死肿瘤溶解综合征的发病机制1.肿瘤细胞溶解：细胞内核酸大量释放，在黄嘌呤氧化酶作用下转化为次黄嘌呤、黄嘌呤，最终生成尿酸，产生高尿酸血症，尿酸结晶沉积于肾小管以及肿瘤细胞肾浸润，导致肾功能不全。2.细胞破坏：细胞内钾离子释放，同时肾功能不全、钾离子排泄障碍导致髙钾血症。3.细胞内磷酸盐释放：产生高磷酸血症，继发磷酸钙沉积，导致肾功能不全。4.低钙血症：磷与钙结合以磷酸盐形式沉积，导致低钙血症，神经肌肉兴奋性增高、感觉迟钝。肿瘤溶解综合征的临床表现1.高尿酸血症：•恶心、呕吐、嗜睡、血尿、肾功能不全2.高磷血症及低钙血症：•神经肌肉兴奋性增高，肌肉抽搐。皮肤瘙痒、眼和关节炎症、肾损害3.髙钾血症：•疲乏无力，肌肉酸痛、心率失常，甚至心脏骤停上述表现可在化疗后6h-5d内出现，多数患者在1-3d发生，以骤然39-40℃高热起病。肿瘤溶解综合征的诊断标准肿瘤溶解综合征Cairo-Bishop诊断标准血清学指标标准尿酸≥467μmol/L，或较基础值增加25%钾≥6mmol/L，或较基础值增加25%磷酸盐儿童≥2.1mmol/L，成人≥1.45mmol/L，或较基础值增加25%钙≤1.75mmol/L，或较基础值减少25%肿瘤溶解综合征危险程度肿瘤类型发病情况高度伯杰特淋巴瘤,淋巴母细胞淋巴瘤,T－细胞急性淋巴母细胞白血病，其它急性白血病常见中度恶性淋巴瘤，多发性骨髓瘤，中度乳腺癌，小细胞肺癌，生殖细胞肿瘤，（睾丸、卵巢）已公认但较少发生低度Merkel细胞癌，成神经管细胞瘤，胃肠道腺癌仅个别发生肿瘤溶解综合征的防治治疗恶性肿瘤过程中，警惕肿瘤溶解综合征①化疗前肿瘤增殖迅速伴高尿酸血症纠正水、电解质平衡紊乱（必要时透析纠正）充分水化，保证足够尿量（＞3L/d，静脉补液）化疗前3天给予“别嘌呤醇”200～300mg/天碱化尿液，尿PH＞7在水、电解质及尿酸水平纠正后化疗②化疗前血尿酸正常充分水化，静脉补液治疗前2天给予“别嘌呤醇”200mg/天碱化尿液化疗药物的肾脏损害①肾脏血流丰富，是药物代谢、排泄的重要器官。②抗肿瘤药物不断增加，毒副作用未减少临床表现：多种多样。可能损害肾小球、肾小管、肾间质和肾脏的微小血管，由无症状的血肌酐升高到急性肾功能衰竭需要透析。化疗药物的肾脏损害•顺铂—金属类络合物，对实体瘤，睾丸瘤，卵巢转移癌有显效。对肾损害十分严重，近端肾小管损伤为主细胞空泡化：细胞水肿，上皮脱落，管腔扩张，透明管型蛋白尿，尿酶增高，镁离子丢失（低镁血症）尿酸化功能下降，甚至急性小管坏死一般剂量下---可逆剂量过大---肾衰化疗药物的肾脏损害•甲氨蝶呤主要由肾脏排泄，大剂量时肾毒性增加，可引起小球滤过率下降，近端肾小管坏死；•白介素—2（Il—2）、干扰素（IFN）可引起免疫复合物性肾小球疾病•环磷酰胺可诱发膀胱癌和肾盂癌临床及病理临床表现及病理表现多样性肿瘤伴肾损害的机制和临床表现发病机制肾脏病变临床表现肿瘤直接损害浸润性肾损伤缺血性肾病/血栓梗阻性肾病ARF、尿检异常高血压、ARF、CRF、HUSARF、CRF免疫介导肾小球肾炎膜性肾病、微小病变、膜增生性肾小球肾炎、IgA肾病血管炎肾病综合征、蛋白尿急进性肾炎综合征代谢异常低钾性肾病高钙性肾病淀粉样变性、管型肾病、单克隆免疫球蛋白沉积病肾小管功能障碍ARF肾病综合征、ARF、CRF肿瘤导致肾损害的机制和临床表现发病机制肾脏病变临床表现放射和药物性肾损害造影剂肾损害肿瘤溶解综合征ARFARF、肾小管功能障碍（Fanconi综合征、水电解质紊乱）其他血栓性微血管病DIC导致肾损害剧烈呕吐肝肾综合征ARF、尿检异常、HUSARFARF、电解质紊乱ARF肿瘤伴肾脏病的病理表现肿瘤相关性肾脏病变类型与肿瘤的关系肾脏病变类型常见肿瘤膜性肾病肺癌、胃肠道肿瘤、乳腺癌微小病变霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、胰腺癌、前列腺癌、间皮瘤膜增生性肾小球肾炎白血病、慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤局灶节段性肾小球硬化白血病、淋巴瘤肿瘤相关性肾脏病变类型与肿瘤的关系肾脏病变类型常见肿瘤IgA肾病肺癌、肝癌、淋巴瘤新月体肾炎肺癌系统性淀粉样变性骨髓瘤（AL型）、Hodgkin病、巨球蛋白血症、胰癌（尤其肾胰癌）冷球蛋白血症性肾损害慢性淋巴细胞性白血病管型肾病多发性骨髓瘤单克隆免疫球蛋白沉积病多发性骨髓瘤免疫管状肾小球病淋巴瘤溶血尿毒症综合征胃癌诊断NS时注意排除肿瘤因素肿瘤引起肾脏病可能是多种的，肾病综合征比较常见。对于中、老年肾病综合征，尤其是病理类型：膜性肾病，微小病变，要积极寻找继发原因：排除实体瘤、血液系统肿瘤。治疗肿瘤的治疗探寻其余关键因子明确诊断后尽可能早期手术治疗，手术前作好充分准备选择合理有效的治疗方案，化疗或放疗，针对具体患者调整剂量，尽量做到个体化治疗肿瘤时注意监测药物副作用多数肾病可随肿瘤的缓解而缓解肾病的治疗探寻其余关键因子积极治疗原发病，综合处理与肿瘤治疗相结合肾病综合征：----手术尽量在纠正低蛋白血症后进行----化疗时按化疗方案，剂量根据肾功能适当调整----化疗间期治疗方案同原发性NS？血液净化治疗总结总结随着恶性肿瘤的发病率增加，肿瘤的治疗手段不断增多，其伴发的肾脏病也呈上升趋势。肿瘤伴发的肾脏病病因复杂，临床表现及病理类型多样化，肿瘤与肾脏病之间的联系及治疗利弊的权衡仍需探究。谢谢THANKYOU