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一、护理诊断：清理呼吸道低效与严重的肺部感染，痰液粘稠有关。护理目标：病人呼吸道通畅，无紫绀、呼吸困难等表现，病人能有效排出分泌物。护理措施：1、保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30分钟，并注意保暖。病室温度在22℃～25℃，湿度在70%～80%，每日用紫外线循环风消毒1～3次。2、遵医嘱予雾化吸入BID，氧气湿化，面罩吸氧，气管套管口遮盖湿纱布，以达到湿化空气，稀释痰液的目的，利于痰液的排出。3、每次翻身时给病人拍背，拍背时手作空心状，自下而上，由外而内。教会病人正确咳嗽，先进行两次深呼吸，再保持张口，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。4、痰液多时，及时用负压吸引的方法，将痰液吸干净。二、护理诊断：有窒息的危险与痰多痰稠不能有效排痰，内套管堵塞、外套管脱出的可能有关。护理目标：病人维持正常的气体交换，表现为血氧饱和度正常，无气管导管堵塞及脱出。护理措施：1、鼓励病人正确咳嗽，给病人翻身拍背，遵医嘱给予超声雾化，以利痰液稀释，便于排出。痰液多时，及时负压吸引吸净痰液。2、限制头部、颈部过度的伸展，以免套管脱出。3、经常检查其套管系带的松紧是否合适，系带结是否牢固。检查气管外套管有无脱出，如脱出立即通知医师，协助重新插管。4、检查有无皮下气肿而致呼吸困难的发生。5、出现呼吸困难应采取以下措施：①内套管阻塞：迅速拔出内套管，清洁后再放入，呼吸即可改善。②外套管阻塞：滴入抗生素药物，吸入管内深处痰液，必要时换管。③外套管脱出：立即将原套管再度插入气管内。三、护理诊断：有感染的危险与气管切开处的伤口有关护理目标：没有感染的症状和体征。护理措施1、保持病室温度在22℃～25℃，湿度在70%～80%，每日用紫外线循环风消毒1～3次，桌面、地板要用专用抹布擦洗，并用500mg/L含氯消毒剂消毒，每天至少拖地2次，如地面被污染随时擦拭；2、管内套管每隔6～8h取出更换一次，先用棉签清洗管内的痰痂，洗后再煮沸消毒30min，待冷却干水后，即按无菌操作将其放回外管内。3、气管切开每日换药2次，保持切口干燥、清洁，擦拭时棉球不宜过湿，注意动作轻柔避免套管脱出。并检查患者颈部及胸部，注意有无伤口感染，皮下气肿，肺部并发症等4、每日用生理盐水擦洗口腔2次，保持口腔清洁，痰液黏稠时每天行雾化吸入2次。5、吸痰要准确，快速，无菌，无损伤，吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后再吸鼻、口腔内分泌物，每次时间不超过15s，每次吸痰不超过3次。痰黏稠时，先湿化气道，吸痰时观察痰量、颜色、黏稠度，及时报告医生。鼻饲后1h暂停吸痰，翻身，拍背，要防止食物反流，加重肺内感染。6、吸痰器储液瓶内痰液不超过2/3，每日用1000mg/L含氯消毒液100ml浸泡，吸引器连接管每日更换。7、监测病人伤口有无感染的症状和体温变化。8、遵医嘱使用抗生素。9、对病人及家属进行健康教育，讲解有关预防感染的知识，如保持伤口清洁、干燥，避免潮湿等。四、护理诊断：有发生褥疮的危险与肢体瘫痪、长期卧床有关。护理目标：无褥疮的发生，病人感到清洁、舒适。护理措施：1．每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。2.睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压。3.保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。便后及时擦洗，出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。4．注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。5.每天热水泡脚，温水擦浴，促进机体血液循环。五、护理诊断：潜在并发症--泌尿系感染与长期卧床、留置导尿管有关。护理目标住院期间无泌尿系感染的症状和体征。护理措施1．向病人及家属解释预防并发症的重要性。2．保持会阴部干燥清洁，尿湿衣裤后及时更换、及时擦洗。3.留置导尿管的病人，每4小时松开开关，定时排尿，促进膀胱功能恢复。每日会阴擦洗2次，膀胱冲洗2次。4.长期留置导尿管时导尿管每月更换一次，引流袋每天更换一次。导尿时，严守操作规程，注意无菌操作，防止感染。5.观察尿量、颜色、性质是否有改变，如发现异常，及时通知医师处理。定期做尿培养，以监测是否有泌尿系感染。十一、护理诊断：潜在并发症-废用性的肌萎缩和关节僵硬与长期卧床、肢体偏瘫有关。护理目标：1患者和家属能明白功能锻炼的重要性，掌握正确的功能锻炼方法。2患者无废用性肌萎缩和关节僵硬的发生。护理措施：1、解除病人思想负担，告知病人所有症状通过顽强锻炼，均可在1-3年内逐步改善，使病人摆脱烦恼，保持积极心态。2、安排一个舒适、安静的病室环境，家人相处、气氛和谐使病人有很好的心理支持。3、饮食以足量高蛋白、蔬菜水果、低糖低盐低脂肪为原则，增强机体耐力。4、当病情稳定（脑出血发病三周后）即抓紧早期功能锻炼，以防止关节废用性挛缩。①保持肢体的良好位置病人上肢处于伸展位。将整个上肢放在1个枕头上,肘、腕、手指诸关节轻度伸展,手握健身球或纱布卷。下肢及关节略曲,在膝下放1个小枕,腿外侧放沙袋,以防其外展、外旋。髁取中间位,足下放垫袋,以防足下垂。②被动运动和主动运动a按摩:按摩应轻柔缓慢,对瘫痪肌给予按摩揉捏,对拮抗肌给予安抚性按摩,可使其放松。b对偏瘫肢体关节做无痛范围内的屈、伸、内旋、外展被动活动,先大关节,后小关节。作髋关节和肘关节活动时,注意手法柔和,活动幅度不宜过大,应≤90度。C翻身锻炼:协助、鼓励病人向健侧和患侧做翻身运动,逐渐从被动运动过渡到自主运动。每天锻炼时间不少于2h。六、护理诊断生活自理缺陷与偏瘫有关护理目标：病人卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。护理措施：1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。2、帮助病人完成晨、晚间护理，协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指（趾）甲。每天配合家属给予床上擦浴两次，更换干净衣裤。3、协助床上排便，放置便盆时轻放轻拿，不硬拉拖拽，便后及时擦净臀部，温水洗净擦干。留置导尿管每2小时放管一次，放后及时夹管。4、每2-3小时给予鼻饲流质一次，鼻饲速度不宜过快，每次鼻饲量不超过200ml，温度在38～40℃，两次之间可适当补充水分或果汁，每日流质总量在1200m左右。鼻饲后30min不要翻身和搬动患者。鼓励病人经口进食，进食速度宜慢，宜进半流质饮食或流质饮食，防止病人呛咳。每天口腔护理2次。七、护理诊断：焦虑与生命受到威胁，对治疗的不了解，对预后的担心、环境的改变有关。护理目标焦虑有所减轻，生理上和心理上的舒适有所增加。护理措施1、热情接待病人，向其详细介绍环境及主管医师、责任护士，帮助认识病室友。2、与病人共同讨论焦虑的来源，并鼓励病人表达自己的感受，给予同情、安慰与疏导。3、向病人讲解现对疾病的治疗、护理、需要病人治疗上的配合及疾病的转归和预后。尽量解答病人的提问，减轻病人对疾病的恐惧及预后的担心。4、指导其家属、朋友多给予鼓励、关心和支持，并尽可能提供经济保障，让病人能消除顾虑，安心治病。八、护理诊断：营养失调：低于机体的需要量与鼻饲饮食摄入不足，机体消化吸收功能的降低有关。护理措施护理目标1、病人能摄入足够的营养，体重保持原水平或有所增加。2、病人及家属能了解所需食物的搭配。护理措施1、指导病人及家属了解合理的饮食搭配及每日需要量。与医师及家属、病人一起商量确定病人的营养需要。2、制定饮食计划，包括进食种类、次数、量及食物温度。可用于鼻饲的流质食物有牛奶、米粉、橘汁、麦乳精、西红柿汁、奶粉、鸡汤、浓肉汤、新鲜果汁、藕粉、鸡蛋、豆浆、菜汁等。温度应在摄氏38～40度，鼻饲速度不宜过快，每次注入量200毫升。开始时膳食宜少量、清淡，逐渐加量，中午食量稍高于早晚，每日5～6次。3、鼻饲流汁10天后可带管训练病人经口进食，先试吃粘性成团食物如蛋糕、馒头等，再逐步过渡到软食，待进食，饮水不呛咳，即可拔除胃管，经口进食。4、记录进食量及出入水量。5、遵医嘱静脉补充能量。6、每周测体重1次，并监测化验结果，如血清转铁蛋白，白蛋白等的含量。九、护理诊断：语言沟通障碍与气管切开，病人不能发声有关。护理目标：病人能与工作人员进行有效交流，能采取各种沟通方式表达自己的需要。1、与病人对话时要用简短易懂话语，清楚而缓慢，并给病人充分时间回答问题。2、鼓励病人交流，讲病人最关心的话题，使病人有讲话的愿望。病人由于不能流畅表达意图而急躁时，应予安慰，并指导可通过写字、手势等身体语言以弥补和完成讲话内容。3、对讲话时出现单音、音调不正确不连贯者，应加猜测并予以澄清，使病人知道他的讲话已被听懂，使他乐于接受，反复矫正，重建语言功能。十、护理诊断：舒适的改变：腹胀与大量腹水有关。护理目标：患者主诉舒适感有所增加，无褥疮的发生。护理措施：1、绝对卧床休息，出现憋气、呼吸困难，可以取半卧位。2、给予低盐饮食（氯化钠≤2g/d）。严格限制进水量每日在1000ml左右，如有显著低钠血症，则应限在500ml以内。3、协助其生活护理。大量腹水的病人，可发生臀部、阴囊、下肢水肿，加强皮肤的护理，防止长时间局部受压引发褥疮。穿宽松衣物，脐部可用护带保护，以防止发生脐疝及因摩擦导致皮肤受损，引起腹水外溢，增加病人痛苦和感染机会。4、遵医嘱使用利尿剂，每日测量腹围并记录，了解腹水增减情况。同时静脉输注白蛋白，监测血清电解质、白蛋白等值的变化。