循证医学证据的制造系统评价及Meta分析(研究生)

程金伟上海长征医院眼科循证医学证据的制造——系统评价及Meta分析循证医学EvidenceBasedMedicine•遵循临床研究证据的医学•提倡结合三方面作出临床决策认真、慎重地使用最新、最好的研究证据结合临床专业知识和技能尊重病人的选择•Thebuzzwordinmedicineinthe21stcentury:Whereistheevidence?临床证据的分级分级证据类型Ia(best)SystematicreviewofRCTsIbIndividualrandomizedcontrolledtrialIcAllornonecaseseries2aSystematicreviewofcohortstudies2bRCTwith80%follow-uporcohortstudy2c3aOutcomesresearch3bSystematicreviewofcase-controlstudies4Individualcase-controlstudy5(worst)Expertopinion证据类型的“金字塔”式分级系统评价SystematicReview•“Asystematicreviewisareviewinwhichthereisacomprehensivesearchforrelevantstudiesonaspecifictopic,andthoseidentifiedasthenappraisedandsynthesizedaccordingtoapredeterminedandexplicitmethod”系统评价是按照既定规则进行的，针对具体问题的，全面收集研究证据并进行识别、合成和总结，并可从方法学角度评价的综述•“Ameta-analysisisthestatisticalcombinationofatleast2studiestoproduceasingleestimateoftheeffectofthehealthcareinterventionunderconsideration”荟萃分析是通过对可组合的多个各自独立的研究结果进行组合或整合统计学分析，获得某个临床干预措施效应量的唯一一个数据值荟萃分析Meta-Analysis综述性文献的类型综述系统评价荟萃分析单病例荟萃分析•Weoftenneedtomakesenseofmultiplestudiesaddressingthesamequestion我们经常需要准确判断针对一个问题的多项研究的真假•Wecaneitherpickthosestudiesthatmostagreewithourpreconceptionsormakeanunbiasedassessmentofasmanyofthestudiesaspossible可以选择与我们的观点一致的研究,也可以毫无偏见的评估所有的研究•Theunbiasedapproachisknownassystematicreview,andwhendonewellcanleadtothemostreliablesynthesisofthedata这种毫无偏见的途径就是系统评价,如果使用恰当可以成为最可靠的临床证据为什么进行系统评价?•Answeraspecificquestion回答一个特定的问题•Reducebiasintheselectionandinclusionofstudies尽可能的降低选择和纳入研究的偏倚•Appraisethevalidityandqualityoftheincludedstudies恰当地评估纳入研究的真实性和质量•Tosummarisethemobjectively总结它们并获得最客观地结论系统评价的目的系统评价流程研究主题设计方案讨论总结统计分析评估偏倚摘录资料选择文献检索文献系统评价工具书•ClinicalQuestion临床问题•不但是找查证据的第一步，而且提出一个好的、可回答的问题本身就是循证医学实践的第一步•针对使用证据提出的问题除影响检索策略制定，还可从检索结果所涉及的问题来判断该证据能否用于临床决策参考•针对提供证据提出的问题将影响系统评价或指南的制定的全过程:如证据类型和数据库的选择、检索策略制定，临床相关性和真实性评价及结果变量的分析等为什么首先提出问题?临床问题包括哪些要素?•P–Patients•I-Intervention•C-Comparison•O–Outcome目标人群干预措施对照措施临床结局Patient/Population•问：“我怎样来描述我所治疗的病人?”注意准确和简洁•例：高眼压性的原发性开角型青光眼Intervention•问：“哪个是我考虑的干预措施?”注意专指性•例：0.005%拉坦前列素滴眼液Comparison•问：“什么是用于对照的治疗措施?”注意专指性•例：0.5%噻吗心安滴眼液Outcome•问：“我所关注的结局是什么?”/“什么是干预所带来的影响？”注意专指性•例：降低IOP的效果确定问题的范围多大?•提供证据(doer)为解决单个证据结论不一致的问题，回答尚无确切答案的问题或解释临实践中所遇到的变异问题等临床问题的范围不宜太宽•使用证据(user)根据当前临床工作的需要窄宽提问范围信息量多，异质性增大推广受限，同质性增大如何构建好的临床问题?应考虑三个方面：•Focused•Answerable•Relevant聚焦的可答复的有价值的•StudyProtocol研究方案设计方案•根据制定的临床问题，初步确定检索策略及选择标准•检索并获取相关的文献•阅读文献，修订检索策略及选择标准，并确定质量评分标准、统计学方法•制定最终的研究方案•SearchStudies检索文献如何确定检索途径?•多种渠道、多种方式的全面检索电子数据库（PUBMED,EMBASE,COCHRANE）网络检索（GOOGLE学术,YAHOO!,会议资料）手工检索（纸质资料,参考文献）•“阴性”结果的文献不容易被发表•Whatwewanttoachieve?临床问题：研究对象、干预措施、对照措施、临床终点检索词：MeSH、自由词•Howcanwedo?纳入文献的类型(干预性研究：RCT)检索数据库(Cochrane、PubMed、Embase)如何确定检索策略?PubMedDatabase•PubMed数据库是美国国立医学图书馆建立的一个医学文献检索系统，完全免费，包括Medline、Pre-Medline、PublisherSuppliedCitation三部分•自由词检索•单词、短语、缩写glaucoma,ocularhypertension,POAG•著者姓名ChengJW,ChengJ,SmithJ•期刊相关信息:刊名全称、缩写、ISSNJournalofGlaucoma,JGlaucoma,1057-0829主题词检索•医学主题词(MedicalSubjectHeadings,MeSH)总计2万多个医学词汇，树状结构表如：Glaucoma,Cataract,OrbitalNeoplasms•副主题词80多个副主题词检索限制键(Limits)•文献类型(TypeofArticle)•语种(Languages)•出版日期(PublishedDates)•年龄(Ages)•性别(Gender)•研究对象(Species)检索规则•截词检索glaucom*:glaucoma,gluacomas,glaucomatic•词语检索“primaryopen-angleglaucoma”,“deepsclerectomy”•逻辑运算AND,OR,NOTEmbaseDatabase•由Elsevier公司出品,ExcerptaMedica荷兰医学文摘的在线版本,收录自1974年起的内容,涵盖70多个国家/地区出版的5000多种期刊,覆盖各种疾病和药物信息•无可匹敌的欧洲、亚洲文献汇总•=EMBASE.comCochraneLibrary•Cochrane图书馆(CLIB)是一个的收集高质量卫生保健决策证据的检索系统,收录内容包括：CLIB协作网系统评价、来自卫生技术评价、经济评价等系统评价的摘要信息和单个临床试验相关信息等•系统提供的检索界面可对多个数据库同时进行检索••SelectStudies选择文献选择文献要点•制定选择标准•多人独立选择•详尽的选择流程•策略可重复•ExtractData摘录资料摘录资料要点•预读文献确定需要的资料•编制一个详细的列表识别文献的“命名”试验设计方案基线资料临床治疗终点可能导致异质性的相关资料•多人独立重复摘录•RiskofBias偏倚风险•纳入研究的真实性，决定了系统评价的结论可靠程度•纳入研究的偏倚程度，决定了研究结果的真实性大小•如果单项研究的结果存在偏倚，而且在完全不考虑真实性的情况下进行合并，则系统评价的结果也会存在偏倚而不可靠非但不能成为最佳证据，甚至会产生错误•评价纳入研究真实性，是系统评价的最核心部分为什么评估研究真实性?研究真实性•外部真实性：是否提出一个适当的问题•内部真实性：是否恰当地回答了问题偏倚风险评估质量评价偏倚及偏倚风险•偏倚,一种系统误差,指研究结果或推论偏离真实值,导致高估或低估干预效应•偏倚风险的不同可以解释纳入研究的变异性,比如解释结果的异质性•随机序列产生•分配隐藏•受试者和研究者的施盲•结局评价者的施盲•不完全结局数据•选择性报告•其他偏倚偏倚风险评估工具选择偏倚选择偏倚实施偏倚测量偏倚减员偏倚报告偏倚每项条目的偏倚风险汇总图每项研究每项条目的偏倚风险结果质量评价•质量评分系统：Jadad评分标准Delphi评分表格•StatisticalAnalysis统计分析•EffectSize效应尺度分类变量(DichotomousOutcome)•每个病人的结局只能是两种可能性之一，如生与死，痛或不痛，吸烟与不吸烟等•怎样选择反应效果的统计量(OR，RR，RD)?取决于我们希望从综合的统计量中得到什么信息：从交流的意义上看?从效果指标间的一致性来看?从数学特性上来看?分类变量的效应尺度•OddsRatio比值比(优势比)•RelativeRisk相对危险度(RiskRatio)•RiskDifference危险差发生未发生合计治疗组aba+b对照组cdc+dOR=(a/b)/(c/d)RR=[a/(a+b)]/[c/(c+d)]RD=a/(a+b)-c/(c+d)ORRRRD名称比值比相对危险度危险差名义病例组与对照组暴露率之比干预组与对照组结局发生率之比干预组与对照组结局发生率之差公式(a/b)/(c/d)[a/(a+b)]/[c/(c+d)]a/(a+b)-c/(c+d)指标类型相对(比值)相对(比值)绝对(差值)适用范围病例对照研究(回顾性的病因学分析)队列研究，随机对照研究(前瞻性)随机对照研究(前瞻性)分类变量的效应尺度连续性变量(ContinuousOutcome)•数值变量：如血压、身高等资料•需正态分布•偏态分布，中位数等不适合•所有试验的测量单位相同时选权重均数差(WMD)•各试验测量单位不同时选标准化均数差(SMD)•方法学不及分类资料成熟连续性变量的效应尺度•WeightedMeanDifference加权均数差•StandardizedMeanDifference标准化均数差均数标准差治疗组MaSDa对照组MbSDbWMD=Ma–MbSMD=Ma–MbSD•HeterogeneityTest异质性检验什么是异质性?•任何变量都可能导致文献之间的异质性•了解合并各单个研究的结果是否合理？理论上各单个研究结果应该是相同的-合并才