肺

第三章肺肺（Lung）是呼吸系统中的重要器官，为气体交换的场所，通过呼吸运动吸入O2，排出CO2。肺也是内分泌器官。未曾呼吸过的胎儿肺内不含空气，比重1.05左右，放入水中会自动下沉，据此可鉴别出生前死亡，或出生后是否呼吸后死亡。动态肺（入肺炎），比重也将增加。肺表面的颜色可以随年龄和职业的不同而异，婴幼儿的肺呈淡红色；成人由于吸入空气中的尘埃沉积于肺内，肺呈深灰色或蓝黑色，部分呈棕黑色，吸烟者为甚。成人肺的重量约等于自己体重的2%，男性的为1000~1300g，女性的为800~1000g。健康男性成人两肺的空气容量为5000~6000ml,女性略小于男性。第1节肺的位置与形态1、肺的位置肺位于胸腔内隔的上方，纵隔的两侧，左右各一，借肺根和肺韧带与纵膈相连。肺表面被覆有脏胸膜，光滑润泽，透过胸膜可见许多呈多角形的小区，称肺小叶。肺质地柔软，呈海绵状，富有弹性。比重为0.35~0.75，能浮于水面。脏胸膜构成肺的一部分，不能作为一层剥离。肺在胸腔内只在肺根及肺韧带处与纵隔相连，其他部分皆游离，但在胸膜炎后，脏、壁之间可能产生粘连，肺的体积随呼吸而改变，完整的胸膜腔内的负压环境，使肺处于膨胀状态，如胸膜腔的完整性受到破坏，大气压力可使肺回缩至原体积的1/3左右。2、肺的形态1、肺的外形两肺外形不同，右肺因肝脏向上挤压，较宽而短，左肺因心脏向左挤压，较狭而长。左、右肺体积之比。男性约10:9，女性约8:7.肺的形态依空气充盈程度和胸廓的形状而变化。成人肺在呼气与吸气的中间状态时，横泾左、有肺分别约为7cm和10cm，高度左、右肺分别约为20cm和17cm。肺易受压变形，压力消除后又可迅速恢复原形。肺呈半圆锥形，分为上部的肺尖（apexoflung），下部的肺底（basisoflung）（膈面）、外侧的肋面（costalsurface）内侧的纵隔面（mediastinalsurface）及3个面交界处的前后下3个缘。肺尖向上突向颈根部，在锁骨内侧1/3上方2~3cm处，最高点可达第7颈椎横突平面。肺尖前方毗邻锁骨下动脉、前斜角肌、锁骨下静脉、膈神经、左侧有胸导管跨过；后方毗邻交感干、第1胸神经和最上肋间动脉；外侧与中斜角肌相邻；内侧毗邻在右肺尖为头臂干、右头臂静脉和气管，左肺尖为锁骨下动脉和左头臂静脉，颈根部床上或手术，有伤及胸膜顶和肺尖的可能。肺底与膈顶相适应,略向上凹.右肺底隔膈与肝右叶的上面相邻,左肺底隔膈和肝左叶的上面、胃底和脾相邻。肋面平滑圆凸，与胸廓的前、侧、后壁的内面相接触。纵膈面向肺面内凹陷，可分为前后两部分，前部与纵膈相接触，称纵膈部，毗邻心脏，形成心压迹，心压迹的后方为肺门。后部与脊柱胸段相邻；左肺的纵膈面，在肺门的前方及下方有心室所致的深压迹，主动脉弓绕过肺门上方及后方下行，移行为胸主动脉，沿途在肺表面形成压迹。肺的前缘薄而锐利，在肋面与纵膈面之间。右肺前缘近乎垂直，左肺前缘下半有心切迹（cardiacnotch）,下方有一舌状突起叫左肺小舌（lingulaofleftlung）。肺后缘圆钝；下缘较锐利，伸向膈与胸壁所夹得间隙内，随呼吸而上下移动。2活体肺下界投影活体监测肺界限体表投影的数值，与固定尸体标本的测量值有一定的差异，据国人正常成人200例仰卧呼气末腹部CT片的观测，右肺下界的图标投影位置，在锁骨中线上有97%居第6或第7肋骨平面，在腋中线有92%第8或第9肋骨平面，在肩胛线有91.5%居第11或第12肋骨平面，在椎体旁赋有98在11肋骨平面以下，其中抵达第12肋骨平面以下者占70%，并有125下达第一腰椎平面。可见，在活体肺的下界比尸体标本的肺下界位置要低得多。右肺下叶后部及肋膈后窦过肝。肾及肾上下腺，经背部穿剥成手术之前，准确确定非下界和胸腔下界实属必要。棘肺裂为肺叶之间的裂隙，包括斜裂和水平裂。左肺由斜裂（obliquecrack）分为上叶（upperlobe）和下叶（lowerlobe）。右肺由斜裂和水平裂（horizontalcrack）分为上叶、中叶（middlelobe）和下叶。左肺斜裂后端常位于第五肋骨平面。但也可高至第三肋骨。斜向前下。在腋中线上跨过第5或第6肋骨，继续沿着第6肋间隙或第7肋骨上缘前行。终于第7肋骨前端或临近的第6肋间隙。右肺些列在后方的起点常较左左侧者高，平第3或第4胸椎棘突，约位于肩胛冈的基部平面，对第5或第4肋间隙。此裂由起点向前下斜行，沿第6肋骨至腋中线，再向前至第6肋间隙。终于第6肋骨与肋软骨交界处。右肺水平裂常由斜裂通过腋中线处起始，接近横行向前，或稍偏向上，终于第4肋骨与肋软骨交界处。儿童的水平裂表面投影相对较成人为高。按照肺裂划分肺叶，是常用的划分方法，从外形上看比较合理，但与肺内部结构并不吻合。一些专家认为，从临床应用上看，按照支气管的分支形式划分肺叶更为实用。左、右主支气管(1级支气管)的分支形式及其所形成的左、右两肺的解剖结构相似，由主支气管发出的2级支气管，其分布范围为肺叶，两肺上叶的支气管为左、右主支气管发出的向上行的2级支，此支气管常单独由主支气管发出，与右中支气管一样行向前，成为主支气管发出的向前行的2级支，两肺下叶上段支均为单独由主支气管发出的向后行的2级支。底段支为向后下行走的2级支。如此，左，右肺皆可按主支气管所发出的向上，下，前，后行走的4个2级支，各分为上，下，前，后，4叶。肺裂的体表投影线是：两肺斜裂在第3~4胸椎剑突外侧~cm处开始，斜向外下前行，右侧者止于第肋与肋软骨相接处，左侧者止于第肋与肋软骨相接处稍下方。右侧水平裂由右肺前缘投影线与第4肋软骨交点开始，大致沿水平方向外行至斜裂与腋中线交点。肺裂在肺的表面不一定皆呈直线走行，有的呈曲线。裂由表面至肺门的平面也不一定是直的，也可能出现曲线。肺裂的深度因人而异，在肺门处可不完全分隔肺叶，相邻的肺叶有所相连。右肺斜裂的融合多在肺门后上方（出现率约为28%），故常出现下叶的后上部与上叶相连，水平裂的融合多在肺门的前下部（出现率约62%），使中叶与上叶不难完全分开。左叶斜裂的融合多在肺门上，下方（出现率约42%）由于肺实质的融合，一个肺叶的感染可能通过融合部扩散，手术中分离不完全肺裂时，应注意有支气管和血管通过融合部分的可能性。肺裂可能发育不完全，也可见额外肺裂（additionalcracklung）和额外肺叶（additionallung）。额外肺裂的出现率，右肺约为20%，左肺约为30%。有的缺如（右肺肺裂缺如率约2%，左肺肺裂缺如率约为1%）。额外肺裂的位置，可能与肺段的分界线一致，也可能不一致。与肺段分界线一致的额外肺裂，可以看成是肺段的独立分离，例如下叶比较常见的后副裂，其部位是在上段与底段之间，此裂将下叶上断分隔出背叶，或称后膈叶。位于膈面，行向肺韧带前方的下副裂，将下叶的内侧底段分隔形成心叶，或称下副叶。位于左上叶舌断与其他断之间的左横裂，将左上叶的前下部分分隔形成舌叶，或称左中叶。与肺断分界不一致的额外肺裂，最为常见面重要的是奇静脉叶，此叶的形成也是由于胚胎发育过程右肺芽的一部分，在右后主静脉头端所形成的静脉弓下方长向内侧，致使静脉被包卖于发育中的肺内所形成。奇静脉连同奇静脉系膜嵌入右肺上叶，形成一个额在肺裂，将右肺上叶尖部分分隔成为内、外两部分或前外及后内两部分，有的奇静脉系膜亦可能为横位，将右肺尖部的肋面分隔成上、下两部分，其中分隔出的内部、后内部或上部，即称为奇静脉叶，出现率为0.5%～1.0%。奇静脉系膜所在的额外肺裂深浅不一，在X线下奇静脉系膜呈一条细线阴影，由肺尖伸向纵膈平胸骨角处，行程略向外凸，下端扩大处为奇静脉的阴影。奇静脉叶内的支气管分支，通常并无异常，并非额外的支气管分布。X线检查可见到额外的肺叶，但随年龄增长，肺纹理增多，给副肺叶的辨认带来困难，肺副叶的出现率，据国内352例X线健康检查所见为6%，其中心叶3.7%，背叶1.1%，舌叶0.6%，奇静脉叶0.6%。4.各肺叶的形态比较复杂，从离体标本观察，每一肺叶均可按其所邻接或对向的部位分为若干面，面之间有缘相隔，面与缘相会于角。（1）右肺：右肺上叶可分为5个面、4个缘和3个角。5个面即：斜裂面、水平裂面、肋面、前纵膈面和后纵膈面。前缘将肋面与前纵膈面隔开，裂间缘界于水平裂面与斜裂面之间，下外缘将肋面与水平裂面及斜裂面在膈面分开，后缘钝，界于肋面与后纵膈面之间，肋面，前纵膈面和水平裂面在前下方相交形成的前下角，肋面，后纵膈面与斜裂面相会处为后下角，肋面，前纵膈面和后纵膈面向上相会形成肺尖。在肋面有第1肋骨的压迹，可视为肺尖的下界。右肺中叶略呈锥形，肋面为底，尖朝向肺门，有5个面、6个缘和4个角。5个面即：水平裂面、纵膈面、斜裂面、膈面和肋面。水平裂面与肋面之间为肋上缘，斜裂面、膈面和肋面之间为肋下缘，此两缘相交于在侧角，纵膈面与肋面以前缘相隔该缘与肋下缘相交处为内侧角，水平裂面与纵膈面之间有纵膈上缘，斜裂面、膈面与纵膈面之间为纵膈下缘，膈面与斜裂面之间为裂下缘，在肋下缘向下最突出之点，相当于肋面、斜裂面、隔面的相会点为下角。右肺下叶顶部尖细，底部凹陷，分为4个面和4个缘（图3-7）。4个面即：前面（叶间面）、椎旁面、肋面和隔面。隔面即底面，椎旁面与前面之间为肺门和肺韧带，隔面与前面、椎旁面、肋面、之间为下缘。在前面（叶间面）的中份有横梁的裂间嵴，嵴以上的叶面与上叶接触，嵴以上的时间面和中叶毗邻。（2）左肺：左肺上叶可分为5个面、5个缘和3个角（图3-8）。5个面分别是肋面、前纵隔面、后纵隔面、斜裂面和膈面，膈面的存在率仅有56％。肋面与斜裂面之间为肋下缘，肋面与前纵隔面之间为前缘，肋面与后纵隔面之间为后缘，前纵隔面与斜裂面之间为纵隔下缘，如有膈面存在，次面与斜裂面之间为裂下缘。肋面上有第1肋压迹，压迹以上的部分为肺尖，前缘正对第1肋压迹处有尖前切迹，前缘在第4肋平面一下的部分为一个大的切迹，是左肺心切迹（cardiacnotchofleftlung），肋下缘与前缘相会于前下角，与后缘相会于后下角。左肺下叶顶尖细，低凹陷，有4个面和4个缘（图3-9）。4个面是前面（叶间面，斜裂面）、肋面、锥旁面和膈面（底面），前面大部分与左上叶相邻的区域为叶间区，与心包相邻的区域为心区，肋面以锐利的叶间缘和前面分开，以钝圆的肋椎旁缘与椎旁相隔，椎旁面则借肺门和肺韧带与前面分开，膈面（底面）的四周为下缘，与其他面相隔。5.肺形态结构的年龄变化新生儿肺的表面光滑，呈低矮的锥体形，邻近器官在肺表面的压迹不明显。在胸腔内的位置较成人高，下界的体表投影线在锁骨线在锁骨中线与第6肋骨相交者仅有59％，有31％与第5肋骨相交，腋中线有57％与第7肋骨相交，而与第8肋骨相交者只有30％~33％，肩胛线与第8肋骨相交者为31％~37％，与第9肋骨相交者为35％~51％，在后正中线处有59％平第10胸椎突，24％~28％平第9胸椎棘突。肺门上缘的投影在胸骨平面者占67％~70％，有23％在胸骨角平面以上，只有6.7％~10％在胸骨平面一下。人肺在成熟期后，即开始随年龄增长而出现结构老化与功能减退等萎缩性改变，一般在60岁以后最为明显。老年人由于胸椎后凸，胸骨前突，胸腔空间扩大，以及末梢气道和肺泡壁的弹性组织萎缩，毛细血管床减少，呈现气管及末梢气道和肺泡壁的弹性组织萎缩，毛细血管床减少，呈现气管及支气管口径增粗，软骨钙化，管壁变硬，末梢气道扩张，肺泡腔扩大，肺的弹性回缩力降低等老化的形态特征。肺组织与肺容积之比，由20多岁时的11%下降至80岁时的7%，因此引起肺的功能减弱，出现气促、咳嗽、咳痰等非特异性呼吸道症状。第二节肺门和肺根一、肺门肺纵膈面中央椭圆形的凹陷称为肺门(hilumpulmonis),有主支气管，肺动，静脉，支气管动、静脉，淋巴管和肺丛等出入，又称第一肺门（firsthilumpulmonis)(图3—10，图3—11）。各肺叶的支气管和肺血管的分支或属支等结构出入肺叶的部位，称第二肺门（secondhilumpulmonis)。此外，肺门处尚有数个支气管肺淋巴结，称肺门淋巴结（hilarlymp