医院护理常用评估量表的使用

护理常用评估量表的使用12常用评估量表1、入院评估单2、跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）3、压疮评估表（Braden评分表）4、住院患者自理能力评估表（Barthel评定量表）5、疼痛评估及护理记录单6、静脉血栓评估表3评估注意事项1、任何评估表格，责任护士应先收集资料、发现事实，整理分析资料。2、充分与患者、家属、医生沟通，并查阅资料3、得出的结论一定是患者真实的资料，与患者一致。4病人入院护理评估单5入院护理评估单生活状况及安全评估一般资料特别指导心理社会方面入院介绍专科评估67891011121314跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）静脉输液/置管/使用药物治疗步态精神状态跌倒史超过1个医学诊断使用助行器跌倒/坠床评估内容跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）1、病人曾跌倒（3月内）/视觉障碍2、超过一个医学诊断3、使用助行器具15没有=0有=25没有=0有=15没有需要=0完全卧床=0护士扶持=0丁形拐杖/手杖=15学步车=15扶家具行走=30跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）4、静脉输液/置管/使用药物治疗5、步态6、精神状态16没有=0有=20正常=0卧床=0轮椅代步=0乏力/≥65岁/体位性低血压=10失调及不平衡=20了解自已能力=0忘记自己限制/意识障碍/躁动不安/沟通障碍/睡眠障碍=15跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）3.≥45分为高度危险，提示病人处于易受伤危险中，应采取相应的防护措施。评分45分确定为跌倒高风险,25～45分为中度风险,25分为低风险,得分越高表示跌倒风险越大。45分为高风险（挂警示牌、执行相关防护措施。告知患者或家属并在告知书上签字）174、相关预防措施请评估护士按照MFS分值选择相应预防措施：一般措施、标准预防措施、高危险跌倒预防措施。评估护士在相应护理措施内根据评估分值选择填写一般措施或标准预防措施或高危险跌倒预防措施。18跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）1.评估时机：65岁以上患者、临床上有跌倒危险的病人入院时评估；≥45分每周至少评估1-2次；患者病情发生变化或者口服了会导致跌倒的药物时需评估；患者转到其他科室时需评估；跌倒后需评估。2.使用药物治疗：指用麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑抗精神病药。1920深圳市西丽人民医院妇产科防跌倒评估细则及预防措施根据西丽人民医院防跌倒小组工作手册，结合科室实际情况制定本科室需关注的防跌倒高危因素，具体如下：1.功血合并中、重度贫血者或有头晕现象。2.稽留流产患者排胎当日3.产后出血患者4.多胎、羊水过多的孕妇5.口服安定、降血压药、肌注杜冷丁者6.术后切口疼痛患者上、下床或术后患者首次下床预防护理措施：1.责任护士在收治患者入院，实施护理评估时需关注患者有无跌倒高危因素。2.具有跌倒高危风险的患者应对照跌倒护理单的评估项目，评估患者的评分，并将评分结果记录在护理记录单上。3.跌倒评分不低于45分的患者需启用“防跌倒护理单”，并选择相应的护理措施，佩戴手腕带进行识别，并在床头悬挂“防跌倒”提示。4.每班需进行风险评估的患者需在每日9点之前完成，如跌倒评估总分发生变化，需记录在护理记录单上，并将患者列入交接班重点，班班交接。5.做好患者及其家属的跌倒相关知识的宣教，不低于45分的患者需签署“病人住院安全告知单”。6.关注并维持病室环境安全，包括保持地面干爽、保持行人通道畅通、正确选择家具及保持良好的功能。7.术后或拔出尿管后首次自解小便需呼叫护士后在床旁进行，下床活动需遵循三个“半分钟”原则。8.口服镇静催眠药物应告知患者患者上床准备休息时再服用，肌注杜冷丁后需留床休息，并加上床栏。2013年4月10日修订21222324252627压疮评估表（Braden评分表）28压疮评估项目潮湿活动方式感觉营养活动能力摩擦力或剪切力2930313233自理能力评估表（Barthel评定量表）34控制小便修饰进食平地行走床椅转移如厕控制大便穿衣洗澡自理能力评估表上下楼梯35Barthel指数：对患者日常生活活动的功能状态进行测量、个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分值在0--100。自理能力评估表（Barthel评定量表）自理能力分级：1、重度依赖总分≤40分，全部需要他人照护。2、中度依赖总分在41--60分，大部分需要他人照护。3、轻度依赖总分在61--99分，少部分需他人照护。4、无需依赖总分100分，无需他人照护。36护理分级护理级别：依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理四个级别。分级方法1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。2、依据患者的Barthel指数总分，确定自理能力的等级。3、依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。4、临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护理分级。37评估结果满分100分。总分≦40分，重度依赖，全部需他人照顾，建议一级护理；总分41-60分，中度依赖，大部分需他人照顾，建议二级护理；总分61-99分，轻度依赖，少部分需他人照顾，结合患者病情，建议三级护理。38评估时机1..结合患者的活动，在自然状态下评估，根据患者的耐受情况，一次或分时段进行评估。2.患者入院时进行首次评估，＜60分时，每日评估1次，每日9点前完成。3.病情发生变化时，动态评估。3940实施要求1、临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务。2、应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士41附录A（规范性附录）--Barthel指数评定量表Barthel指数评定细则（10项）进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。10分：可独立进食5分：需部分帮助0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。洗澡5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。0分：在洗澡过程中需他人帮助。42如厕：包括去厕所、解开衣裤、檫净、整理衣裤、冲水等过程10分：可独立完成5分：需部分帮助0分：需极大帮助或完全依赖他人。转移：15分：可独立完成10分：需部分帮助5分：需极大帮助0分：完全依赖他人活动：15分：可独立在平地上行走45m10分：需部分帮助5分：需极大帮助0分：完全依赖他人上下楼梯：10分：可独立上下楼梯5分：需部分帮助0分：需极大帮助或完全依赖他人。43Barthel指数评定细则修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。5分：可自己独立完成。0分：需他人帮助。穿衣：包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带。10分：可独立完成。5分：需部分帮助0分：需极大帮助或完全依赖他人。控制大便：10分：可控制大便5分：偶尔失控，或需要他人提示0分：完全失控控制小便：10分：可控制小便5分：偶尔失控，或需要他人提示0分：完全失控，或留置尿管44疼痛评估表疼痛护理是指使用药物或非药物镇痛措施以缓解或减轻患者可接受的舒适程度。疼痛治疗需要多学科合作，护士在其中起重要的作用。充分发挥护士在疼痛治理、护理中的作用，提高患者生命质量。4546患者•可靠指征家属•传递护士•实践者4748疼痛分类：急性入院时疼痛情况：无疼痛部位：A：日期时间部位活动情况疼痛评分时间药品途径备注：评估时机：发生疼痛时随时评估，疼痛治疗干预后评估，至少每30分钟评估一次。如果疼痛评分＞3分，或患者接受疼痛治疗，至少2-4h评估一次疼痛（患者清醒时）；如果疼痛评分连续2次评估＞5分或使用自控镇痛泵疼痛评分＞5分，应通知医生处理。01234567891012.拒绝治疗责任护士签名审核者签名8.理疗9.针刺10.通知医生1.安慰患者2.解释病情3.卧床休息11.遵医嘱用止痛药/PCA治疗4.患肢体位摆放5.分散注意力6.冷敷7.热敷数字评定量表无痛轻度痛中度痛重度痛极度痛最痛0246810A：B：C：D：面部表情疼痛量表0护理措施8疼痛较严重10剧烈疼痛慢性非恶性疼痛（6月）周期性疼痛持续疼痛疼痛明显疼痛护理单癌痛姓名：性别：年龄：诊断：科室：床号：住院号/ID号：词语描述量表6无疼痛2有一点疼痛4轻微疼痛49西丽人民医院妇产科[键入文字]专科流程指引疼痛评估操作流程指引操作流程要点说明评估患者的年龄、性别、基本病情。既往疼痛史、现疼痛情况，确定疼痛评估时机准备1、确定评估对象2、确定评估时机1、新入院、正在接受镇痛治疗、手术后、肿瘤、主诉疼痛或可疑疼痛等患者2、对清醒患者至少每4-8小时沟通评估一次3、发生疼痛随时评估，镇痛措施前、镇痛措施后30-60分钟评估，疼痛过程中至少每30分钟评估1次4、疼痛（数字等级评定量表）≥3分至少每2-4h再次评估疼痛，疼痛（数字等级评定量表）连续2次＞5分，立即通知医生处理告知与患者沟通，让患者主动参与疼痛评估向患者告知疼痛评估的重要性及评估中的注意事项实施1、结合患者疼痛情况选择合适的评估工具，对患者实施疼痛部位、强度、性质、疼痛发生相关因素、用药史等内容评估。2、疼痛＞5分，启用疼痛护理单。1、根据患者的喜好和认知选择合适的评估工具（清醒患者建议选择数字等级评定量表），并自始至终使用该评估工具2、患者的主诉是疼痛评估最为可靠的指征3、疼痛的加重或缓解因素4、请患者描述疼痛性质。疼痛性质可分为刺痛、刀割样痛、烧灼样痛或胀痛、绞痛、搏动性痛等5、疼痛发生的主要部位和发生放射性疼痛的部位6、使用评估工具与患者的交流来评估患者的疼痛严重程度7、疼痛的发生时间、频率、是间歇性或持续性疼痛等疼痛时是否伴随症状或体征等8、询问患者镇痛药物的用药史、有效性、不良反应史观察与记录客观准确记录疼痛评估结果及镇痛效果记录内容包括疼痛评估结果、疼痛评估工具、镇痛措施及效果，需要继续观察的指标；将评估结果记录在护理记录单、疼痛记录单50西丽人民医院妇产科[键入文字]专科流程指引患者自控镇痛泵使用操作流程指引操作流程要点说明核对医嘱、患者姓名、性别、年龄、诊断、ID号或住院号评估1、患者病情和疼痛情况2、镇痛药的用药史、过敏史和不良反应史3、患者应用自控式镇痛泵的能力告知1、疼痛评估工具、患者目前的疼痛强度及舒适目标2、PCA的目的、方法及不良反应3、教会患者PCA的使用和自我检测方法准备1、确定评估对象2、确定评估时机记录1、使用的疼痛评估工具及目前疼痛程度2、异常情况、处理及效果1、舒适目标：痛值＜3（数字等级评定量表）2、告知患者评估疼痛时要如实表述，未达到舒适目标时及时报告医护人员3、教会患者使用自控式镇痛设备，单次剂量键的使用与注意事项4、与患者强调只允许患者本人按压镇痛泵给药按钮实施1、嘱患者活动前可按需按压PCA装置的“给药”键2、对镇痛效果不间断地进行评价，未达到舒适目标（疼痛＞3），可按压“自控按键”（每按一次追加0.5ml，间隔15min）。3、按压“自控按键”之后30min进行疼痛评估，如果仍未达到舒适标准或超过疼痛强度5分时报告医生，并启用疼痛护理单1、疼痛评估是不可间断的，应根据疼痛控制标准随时进行评估与宣教2、定期评估患者的疼痛程度、镇静程度及药物副作用和穿刺部位有无异常3、未达到舒适目标时：（1）检查泵内药物的容量，如药物未见逐渐减少，应检查导管有无堵塞（2）如药液逐渐减少，应检查导管的各连接端有无漏液（3）连接处无漏液，应检查针头是否在静脉中，穿刺局部有无肿胀（4）如导管无异常，应报告医生调整镇痛方法或药物配方4、观察药物不良反应，常见不良反应有恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸循环抑制、尿潴留等5、严格进行床头交接班，检查导管情况，保持PCA管道通畅，勿扭曲、打折1、评估对象：使用自控镇痛泵患者2、评估时机：按照急、慢性疼痛2-4h或6-8h不间断的进行疼痛评估。静脉血栓评估表5152西丽人民医院妇产科专科流程指引产科深静脉血栓观察护理单使用流程操作流程要点说明评估患者年龄、性别、基本病情。既往手术史、病史准备确定评估对象确定评估时机告知与患者沟通，告知血栓形成的原因和DVT主要症状及造成的