药物--精神科

精神疾病的药物治疗及护理心理科主讲内容：•学习抗精神病药物相关知识的意义•概述•精神药物的分类•常用的精神药物•精神药物的使用原则•常见精神药物副反应及处理•口服药治疗技术小田@精神卫生服务:公共卫生服务•近10年我国精神卫生逐渐纳入公共卫生领域。•精神健康是涉及全人群。•精神疾病带来的疾病负担是严重的。•精神疾病可以预防和治疗。•防治各类精神疾病、促进精神健康是精神卫生工作中最重要的两个部分，这项工作关系到社会的和谐与发展。小田@精神卫生服务需求？重性精神疾病患者1％1600万常见精神障碍15岁以上成年人14％心理行为问题例如:互联网使用问题灾后心理援助促进心理健康13亿人口小田@精神病人职业训练婚育问题经济保障专科医疗住房问题心理调试教育问题法律问题生活技能社会歧视人际关系通科医疗小田@㈠、概述•精神疾病的治疗经历了漫长的发展过程，19世纪以前基本是个空白。•从20世纪开始精神疾病的治疗有了较大的发展。20世纪30年代出现了躯体治疗、物理治疗，如胰岛素休克、电休克、发热治疗、水疗。小田@小田@小田@小田@•20世纪50年代氯丙嗪问世，精神科治疗的历史性突破。•奠定了精神病药物治疗的基础，精神疾病的治疗迈入了现代科学的发展道路，大批的精神病人从医院回到了家庭、社会。•至20世纪80年代第二代抗精神病药物的研发和推出，使精神疾病的治疗又迈上了新台阶。小田@何为精神药物？•精神药物治疗是以化学药物为手段，对紊乱的大脑神经化学过程进行调整。最终目的：达到控制精神病性症状，改善和矫正病理思维、心境、行为，预防复发，促进社会适应能力，提高生活质量。•凡对中枢神经系统有高度亲和力，能改善病人认知、情感、行为的药物都属于精神治疗药物。•简称精神药物，或精神活性药。小田@精神药物在中枢系统主要作用•中脑的网状结构激活系统•边缘系统中的杏仁核、海马、丘脑下部•锥体外系的苍白球、纹状体等•主要治疗作用可能与阻滞多巴胺受体有关•第二代抗精神病药物不仅作用于多巴胺系统，同时还阻断５－羟色胺系统。小田@㈡、精神药物的命名和分类•精神药物种类繁多，有不同分类系统•目前分类多采用以临床应用为主，化学结构或药理作用为辅的原则•这些划分，是人为和相对的，它们之间有重叠、有交叉。（如某些抗精神病药兼有抗躁狂作用、抗抑郁作用；抗抑郁药同时有抗焦虑、抗强迫等作用）小田@精神药物按临床作用分类•抗精神病药：主要用于治疗幻觉、妄想等精神病性症状的药物。•抗抑郁药：主要用于治疗各种抑郁状态的药物。•心境稳定剂：对躁狂状态、抑郁发作具有治疗和预防复发的作用，又不会引起躁狂或抑郁转相或导致发作变频的药物。•抗焦虑药：主要用于缓解焦虑、紧张情绪的药物。小田@抗精神病药按化学结构分类酚噻嗪类：氯丙嗪硫杂恩类：泰尔登哌嗪类：奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪丁酰苯类：氟哌定醇、五氟利多苯酰胺类：舒必利二苯氧氮平类：氯氮平其它类：奥氮平、利培酮、喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑等小田@抗精神病药的其它分类•传统抗精神病药物（典型）新型抗精神病药物（非典型）•第一代抗精神病药物：氯丙嗪、奋乃静、太尔登、五氟利多等•第二代抗精神病药物：氯氮平、利培酮、奥氮平、奎硫平等•新型药在疗效和副作用等方面普遍优于传统药，推荐优先使用，但价格较贵小田@典型抗精神病药物－实践贡献•有效地控制急性症状，大约60－70％有效。•减少精神分裂症复发、恶化。•减少精神分裂症衰退。•促进病人重返社会，缩短住院时间。•院外维持治疗，实现社区康复，促进社区精神医学发展。•改变专科医院管理，为开放管理提供方便。•改变社会对精神分裂症的态度。小田@典型抗精神病药物－理论贡献•精神分裂症发病机制的生物胺学说•中枢神经递质的研究•精神药理学的创立与发展小田@典型抗精神病药物－局限性•对症治疗•有30－40％病人疗效不佳•对阴性、认知、情感症状效果差•副反应多、少数严重致命•应用不方便•依从性差小田@迟发性运动障碍，EPS对阴性症状无效依从性差社会心理／职业干预收效不大急性精神病性发作无法在社交及职业活动中有效发挥功能再次入院经典抗精神病药的局限性及其后果小田@阳性症状临床表现幻觉、妄想、言语紊乱、紧张症神经生化机制中脑－边缘通路D2受体功能亢进小田@阴性症状临床表现•情感淡漠、言语贫乏、意志缺乏、社交退缩•神经生化机制•中脑－皮质通路D1受体功能低下•中枢5－HT功能不足•中枢兴奋性氨基酸功能不足•神经肽功能低下•前额叶活性相对低下小田@新一代抗精神病药的疗效•阳性症状:新型抗精神病药优于或等同经典抗精神病药。•阴性症状:新型抗精神病药优于经典抗精神病药对原发性阴性症状可能有效。•其它症状:焦虑/抑郁和认知症状明显优于经典抗精神病药，敌对攻击与经典抗精神病药相近。小田@新一代抗精神病药的优缺点优点:EPSs、TD少或无利培酮和奥氮平无严重心血管不良反应迄今未发现过量中毒报道较少增加催乳素分泌（利培酮和阿密舒必利除外）较少发生性功能障碍缺点:体重增加(5-HT2C、H1受体阻断)体位性低血压(α1受体阻断)过度镇静(H1受体阻断)抗胆碱能不良反应(M1受体阻断)小田@仿制其他新型10%传统药50%再普乐2%思瑞康1%仿制利培酮3%维思通20%抗精神病药市场(处方情况)传统药物及氯氮平占所有患者的64％，维思通为20％(稳定期＆急性期病人)2005Q3IMS小田@抗抑郁药分类：•单胺氧化酶抑制剂：苯乙肼、吗氯贝胺•三环类：丙咪嗪、阿米替林、多虑平、氯米帕明•四环类：马普替林、米安色林•SSRI类：氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰、氟伏沙明•SNRI：文拉法辛、度洛西汀•NASSA：米氮平等小田@心境稳定剂分类•碳酸锂•抗癫痫药类丙戊酸钠、丙戊酸镁、卡马西平小田@抗焦虑类•苯二氮卓类阿普唑仑、舒乐安定、氯硝安定、劳拉西泮•非苯二氮卓类丁螺环酮、坦度螺酮、佐匹克隆、唑吡坦等小田@㈢、常用的精神药物小田@⑴、抗精神病药氯丙嗪：适用于各类有幻觉、妄想、行为紊乱、兴奋吵闹患者一般从小剂量25mg/次开始逐渐滴定加量，一日2～3次，治疗量一般400～600mg/日。药物副反应与剂量呈正相关，常见副反应为锥体处系反应，老年人、小孩使用应谨慎剂量酌减。长期大剂量使用，对心、肝、肾、血液系统等有一定影响，对孕妇及胎儿有致畸报道。小田@奋乃静：适应症为精神病性症状，幻觉妄想、思维、情感障碍等•其镇静作用、锥外系副作用较氯丙嗪轻•一般剂量10～30mg/日•老年病人也可酌情使用，但剂量不宜过大小田@氟哌啶醇：适应症同上。可用于分裂症、躁狂症、躯体疾病所致精神障碍、儿童精神病患者等，是较经典的抗精神病药物。•口服常用剂量10～30mg/日，分2～3次口服，儿童、老人酌减。•短效针剂用于兴奋、行为紊乱、治疗不合作者，剂量10～30mg/日，分2～3次肌注。•长效针剂氟哌啶醇癸酸酯（HD），适用于自知力缺乏、治疗不合作、以及服药不方便者，剂量２５～100mg/次，一月一次。•常见副作用主要为锥体外系反应，肌肉注射后个别患者有急性肌张力障碍发生，长期使用可能出现迟发性运动障碍。小田@氯氮平:对阳性症状幻觉妄想、行为紊乱、阴性症状、难治性精神疾病均有较好的效果,镇静作用最强。•因其对血液系统有影响,可导致粒细胞缺乏,故应定期复查血象,出现白细胞下降、粒细胞缺乏等应立即停药，对症处理。•长期大剂服用，对心血管系统影响明显可致癫痫、体位性低血压、晕厥、EKG改变、T波低平、S－T下移、猝死等发生。•常用剂量300mg/日左右。剂量与药物小田@副作用呈正比，临床研究证明300mg/日与600mg/日相比较，临床疗效基本相同，但600mg/日副作用尤以心血管副作用明显上升。•老年人、青少年尽量不选用，有心血管疾病者尽量不选用，可导致体重上升，血糖异常等发生。不作为临床一线药物。小田@舒必利：对阳性及阴性症状均有较好疗效，尤其对沉默不语、拒食、拒药者•违拗的病人可静脉滴注100～400mg/日，被称为药物ECT；口服一般0.6～1.2g/日,分2～3次口服。•个别病人晚上服用后影响睡眠,一般均白天服用,副作用相对较少,主要为锥体外系反应。•个别病人用药初期即可发生迟发性运动障碍，需多观察注意。小田@利培酮：90年代上市，系第1个在国内上市使用的第二代抗精神病药，可用于精神分裂症、情感障碍、分裂情感性精神病、偏执性精神病、老年性精神病等疾病。•对阳性症状、阴性症状均有较好的效果。镇静作用不明显，无明显心血管方面、肝、肾功能方面的副作用•主要副作用有催乳素升高、静坐不能等，可导致闭经、月经紊乱等现象。该小田@药有普通片剂、胶囊、口崩片、口服液、以及针剂等多种剂型，可根据患者的不同情况分别选用。•一般口服3～6mg/日，分为1～2次口服。对老年患者，躯体疾病所致的精神障碍患者剂量可酌减至1～2mg/日。国内有儿童精神障碍使用该药疗效满意的临床经验介绍。小田@奥氮平：适应症同上。对阳性、阴性症状均有较好疗效，安全性较高。•有轻度的镇静作用，无明显的锥体外系反应。副作用主要为体重增加，可能导致糖、脂代谢异常。•一般剂量5～20mg/日，1日1次，晚上睡前服用，个别病人可加至30mg/日。小田@奎硫平：适应症同前。可用于分裂症、分裂情感，双相障碍以脑器质性障碍等•特点为副作用不明显，并有轻度镇静作用，对体重增加影响不大，可用于老年患者。•口服剂量0.4～0.8/日，分2～3次口服。•改善失眠可用小剂量25mg。小田@齐拉西酮：适应症同上，特点为对阳性、阴性症状均有效。•对体重几乎无影响。•口服剂量80～160mg/日，分2～3次服用。须于餐后立即服药，可增加生物利用度。•注意剂量稍大时定期复查EKG，有服药后导致Q-T间期延长的报道。小田@阿立哌唑：适用于精神分裂症和分裂情感性精神障碍等。对精神分裂症阳性、阴性症状疗效与其他抗精神病药相当，可改善情感症状及认知功能。•常见不良反应为头痛、兴奋、焦虑、静坐不能、恶心。•口服剂量10～20/日，分2～3次口服。小田@⑵抗抑郁药阿米替林：适用于抑郁症、焦虑症、强迫症、分裂症后抑郁、躯体疾病所导致的情绪低落、焦虑不安等症状。•剂量50～250mg/日，分2～3次服。抑郁症、焦虑症、强迫症治疗剂量稍大，躯体疾病所致的焦虑抑郁状态剂量酌减。•常见不良反应为过度镇静、体位性低血压、口干、便秘、视物模糊等抗胆碱能不良反应。小田@氯咪帕明：适应症同上。•剂量50～250mg/日，分2～3次服。•常见不良反应为过度镇静、体位性低血压、口