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口腔内科知识点龋病要点•细菌牙菌斑食物牙所处的环境•细菌性疾病、•有机物分解和无机物脱矿•牙硬组织不能自行修复•色形质方面变化•好发牙：下颌第一磨牙其次下颌第二磨牙•最低是下颌前牙、咬合面居首，其次领面病因及发病过程要点•牙菌斑牙龈龈上菌斑以G+占61.5%，龈下菌斑以G-占52.5%•牙菌斑结构三层：菌斑牙界面、中间层、菌斑表层•窝沟龋内还有微生物和食物分子。•牙菌斑构成：有80%水和20%固体物质•蛋白质含量占菌斑干重40%，碳水化合物占13%-18%脂肪占10%-14%牙菌斑知识点（1）•菌斑形成三个阶段：获得性膜形成（数分钟形成）和初期聚集;细菌迅速生长繁殖：菌斑成熟•获得性膜修复和保护釉质表面，为釉质提供选着性渗透，•细菌附着主要是血链球菌(龋进展而下降）•常见导致龋病的微生物：链球菌乳杆菌放线菌•变形链球菌(主要致龋菌）是导致龋坏过程蔗糖是重要物质，产酸和耐酸性牙菌斑知识点（2）•乳杆菌（致龋标志菌）主要涉及牙本质龋•放线菌主要在牙龈下和根面龋查到•牙菌斑在摄取糖之前有存在酸，以乙酸含量最高；摄取蔗糖后则以乳酸最高，乳酸和其他有机酸导致脱矿。饮食因素•蔗糖是导致平面龋最强的•蔗糖致龋主要通过酶，GTF葡聚糖转移酶•致龋正向关系：蔗糖》葡糖糖》麦芽糖》乳糖》果糖》山梨糖》木糖醇，后两者基本不致龋。•氟对釉质羟基磷灰石作用，降低溶解性促进再矿化。•进食频率和致龋成正比宿主知识点•牙机构窝沟结构特点，后牙比较敏感。•唾液是牙的外坏境唾液分泌量0.7-1.5毫升，唾液中钙磷酸盐无机离子存在维持牙组织完整性，重碳酸盐缓冲系统也有重大意义•免疫抗菌蛋白存在临床特征和诊断•龋病是牙菌斑及代谢产物反应，形态学初期微机构水平的脱矿和再矿化以及晚期的龋洞形成。•釉质是人体最硬的组织，没有任何细胞活动防御系统。龋病的分类•急性龋青年和儿童人（颜色浅、病程快、质地软湿）猛性龋主要发生头颈部放疗•慢性龋：（颜色深，黑褐色、组织干硬）•原有病变条件发生变化，龋病不在继续进行静止龋。•继发龋：龋坏质量后，充填物边缘或洞窝组织破裂或修复体不密合。龋诊断和鉴别•浅龋：呈白垩色，用探针有粗糙感，最常用X线观察，釉质钙化不全、釉质发育不全、氟斑牙进行鉴别。（牙线可检查在）•中龋：龋达牙本层浅层，牙本质脱矿软，呈黄褐色或深褐色，受酸甜有疼痛反应。•深龋：龋病进展到牙本质深层，很容易发现龋洞，结合X线诊断。•深龋要与可复性牙髓炎、慢性牙髓炎鉴别。龋病治疗•非手术疗法：•化学疗法：适用于恒牙早期釉质龋和乳牙龋坏、静止龋（常用氟化物和硝酸银）•在矿化疗法：早期釉质龋（仅有矿物质丢失，没有有机质-胶原的破坏）适用于光滑面早期釉质龋、龋斑（白垩色或褐斑）龋易感人群•窝沟封闭：窝沟可疑龋，充填物相邻裂痕修复性治疗•窝沟预备：•Black分类•一类：所有牙点、隙、裂、沟•二类：后牙领面（深度0.2-0.51/3-1/4)•三类：前牙邻面没有累及切角•四类：前牙邻面累及切角•五类：所有牙颈部1/3•六类：前牙切脊和后牙牙尖自洁区窝沟预备基本原则•1）去净龋坏组织（硬度和着色）•2）保护牙髓组织（间断操作、不向髓腔方向加压、了解牙髓腔解刨结构）•3）尽量保留健康的牙组织,(最小程度扩展、洞缘、不做预防性扩展）•4）预备抗力形和固位形窝洞抗力形•洞深•盒状洞形（底平壁直点线角圆钝）•阶梯的预备：双面洞•窝洞的外形•去除无基釉和避免形成无基釉•薄壁弱尖的处理（降低高度减少颌力）窝洞基本固位形•侧壁固位•倒凹固位•鸠尾固位（后牙1/3-1/4深度0.2-0.6)•梯形固位减轻疼痛的方法•术区隔离•窝洞消毒•窝洞封闭•充填充填•银汞充填：洞面角成90度，中等深度考虑衬底，双面洞安放成型片。充填24小时打磨抛光。•复合树脂修复：点、线角应圆顿，倒凹成圆弧形。微机械力固定扣锁作用。EDTA螯合剂的代表。(树脂具有化学刺激性）•玻璃离子，洞缘不做斜坡，玻璃离子粘固剂与牙体硬组织有化学粘结性，对牙髓刺激小，且释放氟。充填•三明治技术：玻璃离子粘固剂作为基地材料粘结于牙本质，再用复合树脂修复牙体缺损。•深龋治疗：垫底氧化锌垫底后在垫一层磷酸锌黏固剂，聚羧酸锌黏固剂可垫底一层。•安抚治疗：深龋1-2周。•钉在修复体中长度在2mm以内，覆盖材料厚度不得小于2mm。并发症处理•充填后疼痛：•牙髓疼痛：垫底问题，或开髓时候刺激。•对颌牙接触痛：银汞材料电流差。•自发痛：牙髓判断失误。•牙周疼痛：咬合时早接触。•牙折：未去无基釉质，磨过多牙体组织，窝洞点线太锐。充填体过高。牙体硬组织非龋坏疾病•牙结构异常和形态异常•（1）釉质发育不全：•轻度表现釉质形态基本完整，有色泽和透明度的改变，形成白恶状釉质。•重症牙面有实质性缺损，牙釉质表面出现带状或窝状的棕色凹陷。受累牙对称性。特纳牙（乳牙根感染，常见前磨牙）牙体硬组织非龋坏疾病•（2）氟斑牙•一般水含氟1ppm•同一时期萌出釉质上有白恶色到褐色的斑块，严重的伴有缺损。•多见于恒牙，对摩擦性耐受性差，但对酸性抵抗力强。牙釉质发育不全与氟斑牙鉴别•牙釉质发育不全白恶色斑边界明确，纹线与生长线平行。氟斑牙斑块呈散在云雾状边界不明确，与生长线不平行。•牙釉质发育不全可在单个牙或一组牙，儿氟斑牙发生在多数牙。尤其上颌前牙。氟斑牙发生在高氟区。•治疗火碱树脂修复磨除酸处理。牙体硬组织非龋坏疾病•四环素牙(全部牙齿）•牙的发育矿化期，在阳光照射下呈现黄色荧光，有黄色变成棕褐色或深灰色。在牙本质是釉质4倍。•遗传性牙本质发育不全，遗传性乳光性牙本质，常染色体显性遗传。半透明乳光色。牙本质形成紊乱，管粗数目少，未钙化区。临床表现牙冠呈微黄色半透明。•梅毒牙：半月形切牙桑葚状磨牙蕾状磨牙牙体硬组织非龋坏疾病•融合牙：两个正常牙胚融合形成的•双生牙：一个向内凹陷将一个牙胚形成双生牙。•结合牙：两个牙的牙根发育完全后发生粘连的牙。•畸形牙：下颌第二前磨牙（中央尖），常对称性。•牙内陷：上颌侧切牙（舌侧尖）•釉珠：磨牙根分叉处牙体硬组织非龋坏疾病•额外牙：正中牙，上颌第四磨牙。•异常萌出：下颌乳切牙。牙外伤•牙震荡：伸长不适感轻微叩痛。治疗：降低咬合，松牙固定。受伤1、3、6、12月定期复查，年轻恒牙有的一年后丧失•牙脱位：牙部位脱位、向深部嵌入者、牙完全脱位。治疗保存患牙。•部分脱位：结扎4周•嵌入性脱位：复位2周后做根管治疗•完全脱位牙：半小时内进行再植，根尖发育完成复位3-4周做根管治疗，脱位超过2小时就体外完成根管治疗。牙折•牙冠折：6-8周复合树脂修复，一般永久性修复都在6-8周进行。•根折：根尖1/3断，只上夹板无需牙髓治疗。根尖中1/3夹板固定，复位固定后每月复查一次。颈1/3断段折线在牙龈下1-4mm断根不短于牙冠长，可选：切龈术、正畸牵引术、牙槽内牙根移位术。牙体硬组织非龋坏疾病•磨损：不恰当刷牙、牙颈部特点、应力疲劳、酸的作用。好发前磨牙。•酸蚀症：酸性饮料、银汞充填、银汞岛。•牙隐裂：牙结构薄弱环节，牙尖斜度大、创伤颌力。（上颌第一磨牙颚尖）•牙根纵裂：X检查•牙本质过敏：机械刺激敏感，探诊、温度试验、主观评价。氟化物：0.76%单氟磷酸钠凝胶。牙髓病和根尖病•牙髓是疏松结缔组织，无有效的侧只循环。•成牙本质细胞层、无细胞层、多细胞层、中央区。•牙髓细胞包括；牙本质细胞、成纤维细胞、防御细胞、和储备细胞。•成纤维细胞叫牙髓细胞。•牙髓内神经，A纤维有髓鞘N与牙本质过敏有关锐痛C纤维无髓鞘N对缺氧有抵抗力烧灼痛牙髓病和根尖病•厌氧菌尤其专性厌氧菌是根管感染主要菌•牙髓扑啉菌检出率最高•黑色素普氏菌、牙髓扑啉、牙龈扑啉与急性根尖炎和根管恶臭有关•顽固性根尖周炎与放线菌有关•小于1.1mm牙髓轻度炎症，小于0.5明显炎症《0.2可发现细菌•5.5升高15%失活牙髓病和根尖病•低于10度冷刺激，高于60度是热刺激。•冷刺激应该从患牙后面开始，依次向前。•牙髓活力测试•咬诊：牙隐裂•染色法：牙隐裂•透视法：牙隐裂•麻醉法：上下颌牙区分。•实验备洞X光•可复性牙髓炎：表现一次性敏感，尤其冷刺激。•急性牙髓炎：自发痛、夜间痛、温度加剧、疼痛不定位、•慢性牙髓炎：闭锁、溃疡、增生。叩诊明显。（热刺激缓慢消失）•残髓炎、逆行性牙髓炎、牙髓坏死、牙髓钙化、牙内吸收（X不规则的膨大投影区）牙髓病和根尖病牙髓病和根尖病•急性浆液根尖周炎：咬合痛明显，X光没有明显变化，叩诊和扪诊明显。•急性化脓性根尖周炎：根尖脓肿（自发痛、持续性跳痛、伸长感）-骨膜下脓肿（叩痛明显、松动、波动感）-粘膜下脓肿（症状减轻）。•慢性根尖炎：根尖周肉芽肿（圆形边界清晰一般不超过1cm）根尖脓肿（透影区边界不清楚，呈云雾状）根尖周囊肿（阻色白线围绕）根尖周致密骨炎（致密阻色影像）牙髓病和根尖病•疼痛控制：2%普鲁卡因2-4ml(不超过50ml)2%利多卡因2-4ml(不超过20ml)，每次牙周牙个根注射不超过2次。每个牙根注射不要超过0.4ml•失活法：多聚甲醛封2周，金属砷封5-7天，亚砷酸封1-2天，蟾酥剂封30-40分慢性2-4天。牙髓病和根尖病•治疗方法•直接盖髓：机械外露髓和外伤性露髓。•适应症：根尖孔未形成、意外穿髓（不超过0.5）根尖已完成•氢氧化钙：刺激物或诱导剂抗菌（强碱9-12）•氧化锌：环节疼痛麻醉作用•间接盖髓：6-7周去尽软化牙本质•干髓术：仅限制冠髓炎症牙髓病和根尖病•根管预备（直线进入。根管狭窄0.5-1.0mm）•根管冲洗（2%-5.25%次氯酸钠3%过氧化氢2%氯亚明及生理盐水，不要卡紧注射）•根管要比原来直径最少3个器械号•EDTA对牙本质有溶解作用，最佳效能15分钟。•回抽有阻力是标志，牙桩冠牙根尖1/3部分充填就可以。牙髓病和根尖病•塑化甲醛甲酚酚醛树脂（甲醛和间苯二酚）0.5:0.5:0.12•根管预备：K型根管扩大挫，逆时针转动，1/4-1/2旋转和提拉•H型根管挫：只能做提拉牙周病的病因•牙龈上菌斑：革兰氏阳性需氧菌和兼性菌斑•牙龈下菌斑：•1.附着性牙龈下菌斑：革兰氏阳性球菌、杆菌、丝状菌。•2.非附着牙龈下菌斑：革兰氏阴性厌氧菌。牙周病的病因•内毒素是革兰氏阴性细胞壁释放出来•有关致病酶：胶原酶、蛋白酶、透明质酸酶。•外毒素：白细胞毒素是伴放线杆菌产生外毒素，对人的多核性白细胞。•代谢产物：有机物、硫化物、吲哚、氨。牙周病的病因•妊娠性牙龈炎：中间普氏菌•急性坏死性溃疡性牙龈炎：核梭杆菌、中间普氏菌、奋森密螺旋体（能动菌）、齿茩密螺旋体•慢性牙周炎•局限型侵袭性牙周炎：伴放线杆菌（唯一分泌包细胞毒素的细菌）•1降低宿主抵抗力2骨吸收3组织破坏性牙周病的病因•牙龈仆林单胞菌：革兰氏阴性专性厌氧菌•福赛拟杆菌：吸烟者•牙龈探诊：正常结合上皮1/3-1/2处•炎症结合上皮穿过•上皮细胞间质损伤-透明质酸•激活补体—内毒素•宿主白细胞损害---白细胞毒素牙周组织疾病•慢性龈缘炎：游离牙龈和牙龈乳头•下前牙明显，刷牙咬东西有血迹，口腔异味为就诊原因。•青春期牙龈炎：菌斑和性激素原因、青春期前牙唇侧牙龈乳头呈现球状突起，治疗容易复发。超过1/3不超过1/2•牙面着色的药物：洗必泰牙龈病•妊娠期牙龈炎•表现8月达到高峰，分娩2月后达到以前水平。应用青霉素治疗•牙龈缘及牙龈乳头鲜红色或暗红色，极度松软光亮，显著炎症肥大，自动出血。•急性坏死性溃疡性牙龈炎•大量梭形杆菌和螺旋体（能动菌）导致，好发于轻壮男性，革兰氏染色辅助检查急性坏死性溃疡性牙龈病•牙间乳头和边缘牙龈坏死，乳头凹陷中央凹陷呈火山口状，表面附着灰白色污秽坏死物。病变一般不涉及附着牙龈，正常和坏死牙龈有红线边界。患者常诉晨起有血迹血腥味和腐败味。产气夹膜杆菌感染。走马苷。•去坏死组织，氧化剂1-3%冲洗，维生素C和甲硝锉抗厌氧菌治疗。药物牙龈病•药物性牙龈炎•苯妥英钠、环孢素、硝苯地平、大仑丁、心痛定等•初期呈小球状突起，桑葚状或分叶状。一般不宜出血，多见于上前牙。不超过2/3•增生性牙龈炎不超过1/3•牙龈纤维瘤（有家族史）•覆盖范围大于2/3•牙龈瘤切除易复发，多发于前磨牙区牙间乳头的颊侧