手术科室医疗质量管理与持续改进检查表

手术科室医疗质量管理与持续改进检查表（100分）被检查科室：月份：项目分值考评内容考评方法扣分及理由实得分一、依法行医5分5认真执行《执业医师法》及相关规定，依法执业,按排班表值班，无脱岗，打游戏、看视频、淘宝等与工作学习无关的事不做。调班需经科主任、护士长同意。发生违法执业事件、脱岗，发现一次该项不得分，未经同意调班发现一次扣1分。二、核心制度30分2首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”，首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责。①未执行“首诊医师负责制”,首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象，每发现1人次扣0.5分。②对疑难、危重病例或病情涉及多科的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现1人次扣0.5。2严格三级医师查房制度。查看每周三级医师查房次数，不足1次扣0.2分4业务学习制度、疑难危重病例讨论制度。业务学习、疑难危重病例讨论每月至少一次，并有记录。缺一项扣2分。2危重患者抢救制度：危重患者抢救应由主治医以上人员主持，认真贯彻多学科综合治疗的抢救制度，有病危通知，病程有抢救记录。抢救过程有缺陷，缺相关科室会诊1例扣0.5分、缺病危通知、无病程记录1例各扣0.5分。2死亡病例讨论制度：应在患者死亡一周内由科主任或副主任医师（至少主治医师资质）人员主持讨论，并记录于病历中。死亡病例未讨论1例扣1分。2会诊制度：普通会诊医师为主治医师以上职称，会诊时间为24小时；急会诊时间为10分钟，会诊记录符合要求。不符合一项扣0.5分。2交接班制度：交班除常规项目外应包括：危重患者，病情变化患者，有危急值者，不良事件，科外患者、特殊治疗（输血、有创操作）、急救及生命支持医疗设备完好率。交班记录过简单扣0.5分。2术前讨论制度（大、中型手术）。大、中型手术无术前讨论1例扣0.5分。2临床输血管理制度。查当月全部输血病历，按《临床输血质量评价表》考核，不合格一人扣1分。6病历书写规范与管理制度：甲级病历合格率≥90%，病历书写合格率≥95%。按医院《病历书写基本规范》，查运行、出院病历，每下降1%扣0.2分，出现丙级病历直接扣6分。2手术分级管理、重大手术报告、审批制度。查阅住院病历，了解制度的执行情况：①手术医师、麻醉医师资质管理制度和手术审查、批准制度、分级管理制度。②重大手术报告、审批制度。缺①②中一项扣0.5分。2查对制度查看手术安全核查表，未核查1例扣1分三、医疗质量30分2门诊处方合格率达100%，门诊病历书写合格率达95%。抽查当月医师门诊20张处方，每下降1%扣0.2分，随机抽查观查室和门诊病人病历10份，合格率每降低1%扣0.2分。2法定传染病报告率100%。发现一例未报扣1分。6有患者病情评估，病程记录应反映患者病情变化及治疗方案调整的全过程。病历首页诊断填写完整，主要诊断填写正确率100%。发现缺陷1例次扣0.5分。查出院病历首页，每下降1%扣0.2分。6各项护理质量指标完成率达98%。每下降1%扣0.5分，扣完为止。6加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理，医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理(替代方案)，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术前查对无误；术中：手术操作规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人；术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。抽查10份病历，重点考核本科前5位住院病种，检查手术记录是否规范，术后记录是否正确反映病人术后的情况。术前准备：诊断、手术适应症是否明确、术式选择是否合理、有无与患者签署手术、麻醉同意书,输血同意书。检查手术中管理及术后处置、手术查对、术中管理、术后处置是否合理规范，记录是否及时准确。考核要点：1项达不到要求扣1分至扣完为止。3手术医师术前查看病人，术前亲自查看病人，交待手术风险并签字、术后亲自书写手术记录（或由第一助手书写的手术记录，术者应签名）、术后及时查看病人。缺一项，扣1分3急救设备、药品（呼吸机、除颤仪等）是否有专人维护记录、专人负责，是否处于待用状态。缺一项扣0.5分2科室医疗质量控制小组每月活动一次，并有书面记录。查质量控制小组活动记录，缺记录不得分四、医疗安全15分2认真执行“危急值”报告制度。未登记一次扣0.5分，登记不全扣0.5分，医师未处理和记录扣0.5分。2认真落实不良事件报告制度（包括输血不良反应、药品不良反应、院内感染）。漏报1次扣0.5分。2手术安全核查与手术风险评估执行率100%未行手术安全核查与手术风险评估1例，扣0.5分2手术部位标识无手术部位标识发现一例扣0.5分5加强医患沟通，落实知情同意制度：在医疗过程中，常规告知：如患者入院须知、患者入院时医患沟通记录单、患者知情同意授权委托书、患者住院期间医患沟通记录单、出院病情沟通记录、医保自费项目清单、病危通知单等；特殊告知：手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗（如化疗或输血）、使用血液制品、贵重药品、大金额检查、耗材等时等，应当向家属交代清楚，履行告知义务，得到理解并签署书面的知情同意书并在病程记录中有反映。缺1项扣1分，记录不完善扣0.5分，扣完为止。如出现空白记录而让患方签字或手术病人无手术同意书及手术同意书未签字的情况，直接扣5分。2熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》内容要求及相关卫生法律法规，认真落实防范医疗纠纷及事故发生的相关制度和措施。发生1例主要责任以上医疗损害事件该项不得分（医学会鉴定或医院医疗损害委员会认定）（医学会鉴定或医院医疗损害委员会评定），次要责任扣3分，轻微责任扣2分。五、合用药15分2门诊患者抗菌素使用率≦30%。抗菌药物使用率≤65%，抗菌药物使用强度≤40DDD超过规定指标1%，扣0.5分，扣完为止。2住院药品比例≤45%，超过规定指标1%，扣1分。5严格无菌操作规程，医疗垃圾分类正确，手卫生达标，医院感染率≤3%，1类切口感染率≤1%，无瞒报发现瞒报，一例次扣1分，发现一次现场无菌操作不合格或医疗垃圾分类错误，扣0.5分。扣完为止。2抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥10%。查10份使用抗菌素病历，每下降1%扣0.2分。2Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。预防性抗菌药使用比例超过1%，扣0.5分，扣完为止。2规范治疗，合理用药及血液与血液制品，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。特殊药品管理符合要求。抽查10份住院病历，按《抗菌药物临床应用指导原则》、《安全血液与血液制品》和《处方管理办法》检查临床用药,尤其抗菌药是否按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定。是否符合因病施治、合理用药、合理治疗。有无开展用药不良反应监测。临床用药，尤其抗菌药未实行分级管理规定扣1分，发现不合理用药1项扣1分至扣完为止。未开展用药不良反应监测扣1分。六、其它5分2科主任认真履行外出登记报告制度。外出未报告，一次扣1分；期间发生重大事故的不得分。3建立随访制度，管床医生应对所有病人出院后随访，指导后期康复训练。电话抽查10例，每一例未随访扣0.5分，扣完为止总分：检查者签名：被检查科室负责人签字：年月日