直肠肛管周围脓肿切开引流术

直肠肛管周围脓肿切开引流术隐窝或肛乳头受粪块等损伤后，细菌即由伤口侵入，使隐窝及乳头发炎。隐窝底有分枝很多的腺体组织，使炎症不易自行吸收，反而顺腺体沿着肛门直肠周围各部的肌间隙向外扩散，形成各处脓肿。肛管直肠周围共有5个外科解剖间隙，以肛提肌为界，上有两个骨盆直肠间隙和一个直肠后间隙，下有两个坐骨直肠间隙。在这些间隙中均可形成脓肿，也可在直肠粘膜下或肛周皮肤内或皮下形成脓肿[图1]。骨盆直肠间隙脓肿，如不及时切开引流，可自行穿破进入直肠、膀胱、阴道或坐骨直肠间隙；坐骨直肠间隙脓肿也可绕过肛管前或后穿入对侧；直肠后间隙脓肿可穿入腹腔或坐骨直肠间隙。图1直肠肛管周围脓肿位置图2肛周皮下脓肿切开引流术图3直肠粘膜下脓肿切开引流术⑴切开后，用止血钳分离进入脓腔⑵手指进入坐骨直肠间隙探查⑶修剪伤口边缘图4坐骨直肠间隙脓肿切开引流术⑴用止血钳插入脓腔⑵置香烟引流图5骨盆直肠间隙脓肿切开引流术[适应证]位于表浅的脓肿，容易出现波动。直肠粘膜下脓肿，通过肛门指诊或直肠镜也易发现。但在肛提肌以上的骨盆直肠间隙脓肿，如未穿入浅层，则不可能发现波动，病侧臀部仅可见皮肤变红、水肿、具有硬结，必须依靠穿刺，抽得脓液，才能确诊。直肠肛门周围脓肿一经形成，不易自行吸收，即使自行破溃，引流也不通畅。故一旦确诊，即应切开引流，切勿等待波动出现后才作切开，使更多组织受到不必要的感染后坏死。[术前准备]1.不需特殊准备。2.全麻病人术前6小时禁食。3.皮肤准备可于麻醉后进行，以减少疼痛。[麻醉]根据脓肿部位和范围，可选用局麻、鞍麻（或腰麻）；小儿或精神过度紧张的病人可用全麻。[手术步骤]（一）肛周皮下脓肿切开引流术截石位或侧卧位。在肛周脓肿处作放射形切口，长度与脓腔大小相当[图2]。切开皮肤后，用止血钳钝性分离，进入脓腔，排出脓液。然后，用手指伸入脓腔探测大小，并将脓腔中纤维间隔分开（如肛门外括约肌皮下组有碍引流时，可将其切断，但勿损伤其深层）。按需要扩大切口后，将切口边缘皮肤剪去少许，使引流通畅。最后清除腔内坏死组织，脓腔内置凡士林纱布引流。为了避免日后形成瘘管，切开脓肿后，应寻找发炎的隐窝（即内口），将其与切口之间的组织切开，通畅引流。如内口在肛管直肠环以上者，则不切开，以分期手术为宜，可用丝线穿过内口待2～3周后瘘管形成时再行切开。（二）直肠粘膜下脓肿切开引流术脓肿位于直肠上部者，不必麻醉；脓肿靠近齿线者，因痛觉敏感，宜用局麻或鞍麻。插入肛门拉钩，发现脓肿后，在脓肿隆起处用尖刃刀刺破粘膜，排尽脓液[图3]。再用止血钳纵行钝性扩大切口（与脓腔大小相等），清除坏死组织，不放引流。（三）坐骨直肠间隙脓肿切开引流术在有波动的部位，作一前后直切口或略呈弧形切口。切口尽可能靠近肛门，但又至少离肛门2.5cm，以免损伤肛门括约肌。切开皮肤后，用止血钳钝性分入脓腔，将脓液排出[图4⑴]。伸入示指，探查脓腔范围，分开脓腔中纤维间隔[图4⑵]，根据脓肿范围，向前后方向扩大切口。坐骨直肠间隙能容纳60～90ml脓液，如术中排出脓液超过90ml时，应考虑已与对侧坐骨直肠间隙或其上方的骨盆直肠间隙相通，确诊后须分别引流。修剪凸出的伤口边缘[图4⑶]。止血后放入凡士林纱布条引流。（四）骨盆直肠间隙脓肿切开引流术操作大致与坐骨直肠间隙脓肿切开引流术相同，但切口须偏向肛门后外侧，距肛门缘2.5cm前后方向切开。当止血钳插入坐骨直肠间隙后，用左手示指插入直肠，引导止血钳向深处探入。当止血钳抵达肛提肌时，可感到肌力，用钳尖穿过肛提肌后，继续插进1cm左右，即有脓液流出[图5⑴]。再张开止血钳，扩大肛提肌上的引流口。待脓液排尽后，切除创缘两侧凸出边缘，在脓腔内置一香烟引流[图5⑵]。（五）直肠后间隙脓肿切开引流术在肛门后外侧切开后，用手指在直肠内引导，用止血钳向后、内方分离，进入脓腔，排出脓液。分开止血钳扩大引流口后，置香烟引流。[术中注意事项]1.波动不明显的深部脓肿切开前，必须再次穿刺抽脓，以便了解脓腔方位和深度。必要时穿刺针可不拔出，直接沿针头刺入部位切开，并用止血钳顺针头方向及深度插入脓肿。2.手指探查脓腔大小，分开腔内纤维间隔时，不能使用暴力，以免误将神经、血管当作纤维间隔撕断，发生出血，引起感染扩散，甚至发生败血症等并发症。[术后处理]1.卧床休息，并用抗生素，至全身症状消退后为止。2.宜进低渣饮食，并服用液体石蜡或其他缓泻药，保持大便通畅。3.引流条于术后2～3日开始逐步取出；如脓腔深而大，引流脓液又多时，放置时间可稍长。通常可于术后1周左右完全取出。拔除引流后，用1∶5000高锰酸钾热水坐浴，每日2～3次（包括大便后的1次）。4.换药时，注意避免桥形愈合，务必使伤口内肉芽从底部向外逐渐填满，以免形成瘘管