加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)

加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）中华医学会外科学分会、中华医学会麻醉学分会近十余年来，加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）的理念及其路径在我国有了较为迅速的普及和应用。ERAS的临床实践表明，其理念及相关路径的实施必须以循证医学及多学科合作为基础，既要体现以加速康复为主要目的的核心理念，也要兼顾病人基础疾病、手术类别、围手术期并发症等具体情况，更需要开展深入的临床研究以论证ERAS相关路径的安全性、可行性及必要性。为此，中华医学会外科学分会和麻醉学分会组织相关领域的专家，检索国内外相关文献并结合我国临床实际情况，以循证医学为基础，以问题为导向，以多学科合作为模式，以具体术式为内涵制定本共识及路径管理指南，以期在围手术期医学层面进一步推动ERAS在我国临床实践中更为规范、有序地开展，为相关临床研究提供参考和指导。1总论1.1本共识及指南制订方法、过程、证据及推荐等级由腹部外科、麻醉科部分专家组成制定本共识及指南工作组，参与专家分工提出相应章节的核心临床问题及撰写提纲并提交工作组讨论通过。工作组以问题为导向利用国内外数据库检索1997年以来相关文献，阅读并根据GRADE（GradingofRecommendations，Assessment，DevelopmentandEvaluationsystem）系统评价相关结论的证据级别，结合临床实际起草针对前述问题的推荐意见，评述研究现状。推荐等级“强”一般指基于高级别证据的建议，临床行为与预期结果间存在一致性；推荐等级“弱”一般指基于低级别证据，临床行为与预期结果间存在不确定性。工作组完成本共识及指南初稿，所有工作组专家通过函审及会审方式予以修改并最终审定。本共识及指南包括总论及各论两部分，前者评述ERAS的共性问题，后者分别针对肝胆外科手术、胰十二指肠切除术、胃手术、结直肠手术中ERAS相关的具体问题展开讨论。总论部分已有涉及的共性问题，各论部分从简。1.2ERAS定义ERAS以循证医学证据为基础，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复。这一优化的临床路径贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整治疗过程，其核心是强调以服务病人为中心的诊疗理念。有研究显示，ERAS相关路径的实施，有助于提高病人围手术期的安全性及满意度，可减少30%的术后住院时间，从而减少医疗支出，并不增加术后并发症发生率及再住院率。ERAS还有助于提高结直肠癌病人的术后5年存活率。1.3ERAS的核心项目及措施—术前部分1.3.1术前宣教针对不同病人，采用卡片、多媒体、展板等形式重点介绍麻醉、手术、术后处理等围手术期诊疗过程，缓解其焦虑、恐惧及紧张情绪，使病人知晓自己在此计划中所发挥的重要作用，获得病人及其家属的理解、配合，包括术后早期进食、早期下床活动等。1.3.2术前戒烟、戒酒吸烟与术后并发症发生率和病死率的增加具有相关性，可致组织氧合降低，伤口感染、肺部并发症增加及血栓栓塞等。一项Meta分析发现，戒烟至少2周方可减少术后并发症的发生。戒酒可缩短住院时间，降低并发症发生率和病死率，改善预后。戒酒时间长短对器官功能的影响不同，戒酒2周即可明显改善血小板功能，缩短出血时间，一般推荐术前戒酒4周。1.3.3术前访视与评估术前应全面筛查病人营养状态、心肺功能及基础疾病，并经相关科室会诊予以纠正及针对性治疗，术前将病人调整至最佳状态，以降低围手术期严重并发症的发生率；审慎评估手术指征与麻醉、手术的风险及耐受性，针对伴随疾患及可能的并发症制定相应预案。初步确定病人是否具备进入ERAS相关路径的基础和条件。术前麻醉访视时，麻醉科医生应仔细询问病人病史（包括伴随疾病、手术史、过敏史等），进行美国麻醉医师协会（ASA）分级、气道及脊柱解剖的基本评估。以改良心脏风险指数（revisedcardiacriskindex，RCRI）评价围手术期严重心脏并发症的风险，包括：（1）缺血性心脏病史。（2）充血性心力衰竭史。（3）脑血管病史。（4）需要胰岛素治疗的糖尿病。（5）慢性肾脏疾病（血肌酐176.8μmol/L）。（6）胸腹腔及大血管手术。对于合并肝脏疾病及黄疸病人，应特别关注病人的凝血功能、有无合并低蛋白血症、血胆红素水平等指标，以指导麻醉方案的设计和管理。采用代谢当量（metabolicequivalent，MET）评级可预测术后心血管事件发生率，当代谢当量4MET时提示心功能差，术后心血管事件发生率高。心功能好的病人，即使有稳定型缺血性心脏病或其他危险因素，其预后也较好。1.3.4术前营养支持治疗术前应采用营养风险评分2002（nutritionalriskscreening2002，NRS2002）进行全面的营养风险评估。当合并下述任一情况时应视为存在严重营养风险：6个月内体重下降＞10%；疼痛数字评分法（NRS）评分＞5分；BMI＜18.5；血清白蛋白＜30g/L，对该类病人应进行支持治疗，首选肠内营养。当口服不能满足营养需要或合并十二指肠梗阻时可行静脉营养支持治疗。营养状态良好的病人，RCT研究结果显示术前营养支持治疗并不能使病人获益［8］。术前营养支持治疗时间一般为7~10d，严重营养风险病人可能需要更长时间的营养支持，以改善病人营养状况，降低术后并发症发生率。1.3.5术前肠道准备术前机械性肠道准备对于病人是应激因素，特别是老年病人，可致脱水及电解质失衡。不推荐对包括结直肠手术在内的腹部手术病人常规进行机械性肠道准备，以减少病人液体及电解质的丢失，并不增加吻合口漏及感染的发生率。术前机械性肠道准备仅适用于需要术中结肠镜检查或有严重便秘的病人。针对左半结肠及直肠手术，根据情况可选择性进行短程的肠道准备。1.3.6术前禁食禁饮传统观点认为，术前10～12h应开始禁食，结直肠手术禁食时间可能更长。有研究表明，缩短术前禁食时间，有利于减少手术前病人的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应，有助于减少术后胰岛素抵抗，缓解分解代谢，甚至可以缩短术后住院时间。除合并胃排空延迟、胃肠蠕动异常和急诊手术等病人外，目前提倡禁饮时间延后至术前2h，之前可口服清饮料，包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶及黑咖啡（不含奶），不包括含酒精类饮品；禁食时间延后至术前6h，之前可进食淀粉类固体食物（牛奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相当），但油炸、脂肪及肉类食物则需要更长的禁食时间。术前推荐口服含碳水化合物的饮品，通常是在术前10h予病人饮用12.5％的碳水化合物饮品800mL，术前2h饮用≤400mL。1.3.7术前麻醉用药术前不应常规给予长效镇静和阿片类药物，其可延迟术后的快速苏醒。如果必须，可谨慎给予短效镇静药物，以减轻硬膜外或蛛网膜下腔麻醉操作时病人的焦虑。老年病人术前应慎用抗胆碱药物及苯二氮卓类药物，以降低术后谵妄的风险。1.4ERAS的核心项目及措施—术中部分1.4.1预防性抗生素的使用预防性应用抗生素有助于降低择期腹部手术术后感染的发生率。使用原则:（1）预防用药应同时包括针对需氧菌及厌氧菌。（2）应在切开皮肤前30min至1h输注完毕。（3）单一剂量与多剂量方案具有同样的效果，如果手术时间3h或术中出血量1000mL，可在术中重复使用1次。1.4.2全身麻醉方法的选择选择全身麻醉或联合硬膜外阻滞，以满足外科手术的需求并拮抗创伤所致的应激反应。同时，在手术结束后，应使病人快速苏醒，无麻醉药物残留效应，为术后加速康复创造条件。因此，短效镇静、短效阿片类镇痛药及肌松药为全身麻醉用药的首选，如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等，肌松药可考虑罗库溴胺、顺式阿曲库铵等。肌松监测有助于精确的肌松管理。基于开放手术的创伤强度，全麻联合中胸段硬膜外阻滞技术及术后病人自控硬膜外镇痛可提供与创伤强度相匹配的抗应激效应，同时有助于术后疼痛控制及肠功能恢复；实施中胸段硬膜外阻滞操作前，应确认病人凝血功能和血小板指标正常。最新证据表明，全麻复合连续输注右美托咪定与全麻复合中胸段硬膜外阻滞具有同等的抗应激效果，可作为替代使用。而腹腔镜手术，基于其微创特征，全静脉麻醉可满足外科的创伤应激。因右美托咪定还具有抗炎、免疫保护以及改善肠道微循环等效应，对于创伤大、手术时间长以及经历缺血-再灌注损伤的腹腔手术，可复合连续输注右美托咪定。1.4.3麻醉深度监测以脑电双频指数（bispectralindex,BIS40~60）指导麻醉深度维持，避免麻醉过深或麻醉过浅导致的术中知晓；对于老年病人，麻醉深度应维持在较高一侧，麻醉过深可致术后谵妄及潜在的远期认知功能损害。1.4.4气道管理及肺保护性通气策略采用低潮气量（6~8mL/kg），中度呼气末正压（PEEP）5~8cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），吸入气中的氧浓度分数（FiO2）60%，吸呼比为1:2.0~2.5，其中慢性阻塞性肺部疾病（COPD）病人可以调整吸呼比为1∶3~4。间断性肺复张性通气为防止肺不张的有效方法，应该至少在手术结束、拔管前实施1次。术中调整通气频率维持动脉血二氧化碳分压（PaCO2）在35~45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。腹腔镜手术时，CO2气腹以及特殊体位可能影响呼气末二氧化碳分压（PetCO2）评价PaCO2的准确性，推荐在气腹后应测定动脉血气以指导通气参数的调整，避免潜在严重高碳酸血症。1.4.5术中输液及循环系统管理提倡以目标导向液体治疗（goaldirectedfluidtherapy，GDFT）的理念及措施指导液体治疗。ERAS液体管理目标为尽量减少机体体液量的改变。容量不足可导致机体灌注不足和器官功能障碍，而水钠潴留则是术后肠麻痹及相关并发症发生的主要原因。因此，术中应用平衡液维持出入量平衡，避免输液过度及不足，辅助应用血管收缩药物以防止术中低血压，避免肠道低灌注对吻合口漏的潜在影响，降低低血压相关急性心肌损伤、急性肾损伤及术后肠梗阻的发生率。推荐适当使用α肾上腺素能受体激动剂，如苯肾上腺素或低剂量去甲肾上腺素等缩血管药物，维持术中血压不低于术前基线血压20%。对于无肾功能损害的病人，术中可以考虑给予胶体溶液。最新证据表明，腹部手术给予羟乙基淀粉130/0.4溶液，在维持围手术期体液零平衡、降低吻合口漏风险方面可能具有潜在优势。1.4.6术中体温管理有多项Meta分析及RCT研究显示，腹部复杂手术中避免低体温可以降低伤口感染、心脏并发症的发生率［15-16］，降低出血和输血需求［17］，提高免疫功能，缩短麻醉后苏醒时间［18］。术中应常规监测病人体温直至术后，可以借助加温床垫、加压空气加热（暖风机）或循环水服加温系统、输血输液加温装置等，维持病人中心体温不低于36℃。1.4.7手术方式与手术质量根据病人、肿瘤分期以及术者的技术等状况，可选择腹腔镜手术、机器人手术系统或开放手术等。创伤是病人最为重要的应激因素，而术后并发症直接影响到术后康复的进程，提倡在精准、微创及损伤控制理念下完成手术，以减小创伤应激。术者尤应注意保障手术质量并通过减少术中出血、缩短手术时间、避免术后并发症等环节促进术后康复。1.4.8鼻胃管留置择期腹部手术不推荐常规放置鼻胃管减压,可降低术后肺不张及肺炎的发生率。如果在气管插管时有气体进入胃中，术中可留置鼻胃管以排出气体，但应在病人麻醉清醒前拔除。1.4.9腹腔引流腹部择期手术病人术后使用腹腔引流并不降低吻合口漏及其他并发症的发生率或减轻其严重程度。因此，不推荐对腹部择期手术常规放置腹腔引流管。对于存在吻合口漏的危险因素如血运、张力、感染、吻合不满意等情形时，建议留置腹腔引流管。1.4.10导尿管的留置一般24h后应拔除导尿管。行经腹低位直肠前切除术的病人可留置导尿管2d左右或行耻骨上膀胱穿刺引流。1.5围手术期液体治疗治疗性液体的种类包括晶体液、胶体液及血制品等。液体治疗是外科病人围手术期治疗的重要组成