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病例资料•基本资料：•科别：肺病科•姓名：廖振朝•性别：男•年龄：74•床号：2•住院号：00377842诊断1、社区获得性肺炎2、脑血栓形成后遗症3、高血压病3级（极高危组）简要病史患者家属代诉入院当日中午患者进食后出现咳嗽、咳痰、气喘，遂至我院急诊就诊，由急诊拟“社区获得性肺炎”收治我科，入院症见：咳嗽、咳痰、气喘，有痰不能咳出，喉间痰鸣，呼吸困难，低热，体温37.4度，无恶寒，纳寐尚可，二便调。舌质红，苔黄，脉滑数。入院时T37.6℃，P100次/min，R25次/min，BP130/85mmHg。护理查体：双侧瞳孔对光反射未见异常，腹部外形正常，腹式呼吸正常，腹软，全腹无压痛及反跳痛，四肢肌力不配合，四肢肌肉萎缩，关节畸形。辅助检查•一、胸部CT平扫示：•慢性支气管炎？并两肺感染。双肺下叶纤维条索灶。主动脉、冠脉钙化。•二、心电图示：•1、窦性心心动过速。•2、心电轴左偏。•3、房性早搏。•4、肢体导联低电压。•5、顺钟向转位。•6、下臂异常Q波。治疗原则•1.按肺病科常规护理，Ⅰ级护理，清谈饮食、低盐低脂饮食，床边心电、血氧饱和度、RR、BP监测，抗感染、益气宣肺，理气化痰，止咳平喘，并以中药温服化痰降逆，调节免疫等治疗。•2.予双耳耳穴压豆，予TDP红外线照射、烫熨治疗、低频脉冲治疗以改善局部血液循环改善局部血液循环。中药内服以清热化痰，肃肺止咳为法。•⒈咳嗽：与痰热蕴肺、肺失清肃有关•⒉胸憋喘促：与痰阻气道有关•⒊发热：与外邪侵袭、肺气失宜有关•⒋痰阻气道的可能：与痰热壅肺、阻塞气道有关•⒌自理能力缺陷：与肢体偏瘫有关•6．清热生津饮食的需要：与外感风热、燥热伤津有关•7.不寐：与脏腑机能紊乱，气血亏虚，阴虚失调有关•8.知识缺乏：缺乏与本疾病相关的知识护理诊断及相关因素制定护理措施⒈咳嗽•（1）观察咳嗽患者声音、性质、持续时间、诱因等。观察痰的颜色、性状、粘稠度、气味、量的改变以及有无恶寒、发热、紫绀、汗出等伴随症状。•（2）予患者卧床休息，取侧卧位，经常变更体位，必要时协助翻身拍背，将痰排出，正确留取痰标本送检。•（3）遵医嘱雾化吸入，穴位贴敷，中药温服，润肺化痰。•（4）有痰不能咳出，喉间痰鸣，给予吸痰，保持呼吸道通畅。•（5）指导排痰，身体向前倾斜，采用缩唇式呼吸方法做几次深呼吸，最后一次深呼吸后，张开嘴呼气期间用力咳嗽，同时顶住腹部肌肉。咳嗽后协助做好口腔护理。⒉胸憋喘促•（1）密切观察患者咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度，监测动脉血氧分压、二氧化碳分压和水、电解质酸碱平衡等情况。•（2）如有呼吸困难，紫绀明显，应予卧床休息，取半坐卧位，遵医嘱予持续低流量吸氧。•（3）指导呼吸功能锻炼：腹式呼吸训练及缩唇呼吸训练。⒊发热•（1）观察生命体征的变化，尤其是体温的变化，必要时应定时测量体温，有变化时随时测量。•（2）注意观察发热的时间、性质并及时记录，向医生报告。•（3）观察病人的舌苔、脉象变化，防止发生惊厥、出血和虚脱。•（4）风寒型发热针刺大椎、合谷、风池，泻法，针与灸并用。•（5）保持室内空气新鲜，定时通风换气，应注意病人勿受凉。嘱病人保持卫生，勤换内衣，使皮肤毛窍松弛，有利于散热。⒋痰阻气道的可能（1）发热、咳喘期，应卧床休息，减少活动。喘憋明显者，取半卧位，经常给予翻身，变换体位。（2）保持呼吸道通畅，痰多时，轻拍背部，促使痰液排出。（3）观察体温、脉搏、呼吸、神志、面色、胸痛、腹泻、腹胀、汗出等情况。⒌自理能力缺陷：（1）应绝对卧床休息，保持病房安静，床头抬高15～30度角，促进脑部静脉回流，减少不必要的搬动。（2）注意保暖防寒，防止受压，保持肢体功能位置，实施早期保护性护理措施。（3）观察患者神志、瞳孔、血压、肢体肌力、肌张力、活动情况，做好记录。（4）尿潴留者，可按摩中极、关元、气海穴等，虚者加艾灸，必要时留置导尿管。便秘者，遵医嘱给予通便中药内服或腹部按摩。6.清热生津饮食的需要：（1）以低盐、低脂肪、低胆固醇、少油腻、易消化食物为宜，辅以新鲜蔬菜、水果。如枇杷、香瓜、白芍、木耳、银耳等。（2）如芍药粥：白芍20克，粳米100克，大枣15枚，麦芽糖适量。先以白芍、大枣加水适量，小火煎汁，取出药渣，加水，并放入粳米，用大火煮沸后改用小火熬成稀粥，煮至融烂予留置胃管鼻饲。（3）汗出者，要吃清热生津、利水渗湿的食物。如冬瓜、黄瓜等含有大量水分，要补充人体水分的缺失、祛暑降温、生津止渴，而且还具有利尿作用，可通过小便排出体内多余的热量。（4）留置胃管鼻饲，如牛奶、菜汤、米汤、等，忌厚腻，高热量饮食，如羊肉、狗肉。7.不寐：（1）为患者创造良好的睡眠环境，保持环境安静、温度适宜，减少不良刺激。（2）协助患者睡前用热水泡脚，或热水浴。指导患者养成良好的睡眠习惯，就寝前不做剧烈运动，避免睡前长时间看电视或刺激性娱乐活动，防止过度兴奋。（3）夜间巡房时要走路轻、动作轻、开关门轻、操作轻，夜间注意调节监护仪的报警声，尽可能不打扰病人（4）或遵医嘱指导患者坚持服用安神补心类药物。8.知识缺乏：（1）告知患者本疾病的相关知识，以及有可能引起的相关并发症，向患者家属做好相关疾病知识的宣教。（2）解析各项治疗及护理措施的重要性，做康复锻炼的重要性。（3）告知吸氧的目的、吸氧的重要性及必要性。四、中医特色康复和健康指导1.生活起居护理：顺应自然，随天气的寒暖变化适当添衣加被，注意防寒保暖。规律作息，保证充足的睡眠。2.饮食护理：饮食要有节制，以丰富营养易消化饮食为宜，少量多餐，以健脾益气、止咳化痰为原则。戒烟酒、浓茶、咖啡，忌食辛辣刺激、生冷食品。3.情志护理：保持情志平和，防止七情内伤。思虑有度，神必惊恐。4.健康指导：生活要有规律，避免暴饮暴食、饮酒过度。注意劳逸结合，防止受凉劳累，注意保暖，避免六淫外袭，保持心情愉快，积极配合治疗。如有不适，及时告诉医护人员。五、中医护理操作技术应用⒈耳穴压豆：取六穴：耳胸、耳尖、角中窝、肺、肾、气管。按压以调节机体功能，疏通经络。2.穴位贴敷：取八穴：大椎、天突、双定喘、双肺俞、双肾俞。穴位敷中药以平喘止咳，理气化痰。六、本病护理进展通过对咳嗽的辩证护理，了解了其发病的病因病机及诱发因素，则更好的懂得如何防止疾病的发生，向患者作健康宣教，让护理人员与患者都获益匪浅。七、讨论记录八、护理评价通过本次护理查房并在病床旁进行护理措施的落实等方面的讨论，责任护士对护理措施及健康宣教工作大部分能落实到位，但对专科知识的宣教指导落实不够，望在今后的护理工作中不断学习相关知识和新知识，应用于临床，落实到位，把优质护理落到实处。•九、查房总结•通过这次护理查房，了解了发病诱因之后，我们可以更好的向患者作健康指导，让康复后的患者在院外减少发病几率。作为肺病科的一名护士，我需要不断加强我理论知识及临床操作技能，还要提高跟患者的沟通技能，在工作中不断总结经验，加强自己的观察力，不断学习新的知识来提高自己各方面素质。精湛的护理技术使患者对我们产生安全感。总之，护理工作是一个长期的共同努力的奋斗结果也是一项繁琐的工作，我们需要更有耐心、爱心、细心的投入其中，让更多患者减轻病痛。docin/sanshengshiyuandoc88/sanshenglu更多精品资源请访问