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全国中小学健康状况登记卡注：各单位教职工、学生一人一卡，最终由主管领导审核签字后，该教职工、学生方可入校。姓名身份证号班级\单位家庭住址手机寒假期间何时去何地开学前两周身体状况（体温、症状等情况）日期健康状况体温℃日期健康状况体温℃月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日本人是否疑似或确诊患者家庭成员是否有湖北归来人员及详细情况所接触的湖北等疫情重点地区人员情况姓名与本人关系何时由湖北归来健康状况手机工作单位（住址）家长意见签字：年月日手机村委会（居委会）意见负责人：（盖章）年月日班主任签字主管领导签字年月日编号：