ICU常用药物应用

ICU常用药物应用重症医学科ICU用药特点涉及面广，种类多多途径给药，以静脉为主随机性大(常规、随时给药)高危药品多病情严重，发生药物不良反应的机会大血管活性药物血管收缩剂血管扩张剂血压：•收缩皮肤血管•收缩粘膜血管•收缩内脏血管•增加外周阻力•保证重要生命器官的微循环血液灌注原理：•解除血管痉挛•增加微循环灌注•改善组织器官缺血缺氧及功能衰竭状况血管活性药物多巴酚丁胺肾上腺素硝普钠硝酸甘油多巴胺去甲肾上腺素血管活性药临床上常将此类药物用于改善血压、改善心脏排出量和改善微循环。血管活性药血管加压药正性肌力药血管扩张剂多巴酚丁胺、米力农、洋地黄类硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明、乌拉地尔多巴胺、肾上腺素、间羟胺、异丙肾ICU常用药品种类1.血管活性药物(最常用)分为：儿茶酚胺类、扩张血管类、硝酸酯类主要代表：多巴胺消心痛西地兰多巴酚丁胺硝酸甘油米力农2.抗心律失常:可达龙、心律平、利多卡因，胺碘酮３.镇痛、镇静、肌松剂:吗啡、杜冷丁、芬太尼、舒芬太尼、安定、力月西、丙泊酚、、4、水电解质平衡、营养支持药：碳酸氢钠、氨基酸、脂肪乳5、抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、尿激酶6、脱水利尿：甘露醇、呋噻米，拖拉塞米7、其它：平喘类---氨茶碱、氨溴索激素----甲强龙、氢化可的松、地塞米松（1）用法：小剂量：1~5μg/kg.min，作用于多巴胺受体，肾和肠系膜血管扩张，利尿作用为主中剂量：5～10μg/kg.min，激动β1受体，正性肌力为主，部分利尿、升压作用大剂量：10～20μg/kg.min，激动α受体，血管阻力增加，升压作用，也有强心作用（2）配制：配置药物总剂量=患者体重(kg)×系数(k)。微泵注射：5%GS加至50ml+多巴胺（3倍体重）mgiv泵（1ml/h=1μg/kg.min）静脉点滴：5%GS250ml+多巴胺（1倍体重）mg（30ml/h=2μg/kg.min）（3）常用的药物如血管活性药物按给药的剂量分为两类，常数(k)：一类为3，二类为0.3，三类为0.03。一类：多巴胺、多巴酚丁胺，二类：硝普钠、硝酸甘油、去甲肾上腺素，三类：立其丁、肾上腺素、异丙肾上腺素1、多巴胺（20mg：2ml）起始量5ug/kg/min,5ml/H维持量1~20ug/kg/min,1~20ml/H极量20ug/kg/min,20ml/H小剂量中剂量大剂量多巴胺应用与观察1.2.4.多巴胺在碱性条件下药效降低向医师了解使用药物剂量的目的纠正休克的同时，补充血容量、纠正酸中毒小剂量：观察病人的尿量情况大剂量：观察病人心功能不全的症状和体征、肾功能的变化3.突然停药可产生严重低血压，停用时应逐渐递减5.对肢端循环不良的病人，须严密监测，注意坏死及坏疽的可能起始量5ug/kg/min,5ml/H维持量2.5~10ug/kg/min,2.5~10ml/H极量15ug/kg/min,15ml/H（1）用法：2.5～10μg/kg.min，最大剂量20μg/kg.min（2）配制：静注1~2min起效。缓慢滴注起效时间可延长至10min。静注后10min达峰，半衰期极短2.4min。微泵注射：5%GS加至50ml+多巴酚丁胺（3倍体重mgiv泵（1ml/h=1μg/kg.min）静脉点滴：5%GS250ml+多巴酚丁胺（1倍体重）mg（30ml/h=2μg/kg.min）护理注意事项：多巴酚丁胺主要是正性肌力作用，主要作用于心脏，不是升压药多巴酚丁胺（20mg：2ml）1、使用时应注意监测心率，房颤病人禁用2、剂量依赖性心律失常3、梗阻性肥厚性心肌病患者禁用4、心肌梗死患者慎用5、不与碱性溶液配6、24h更换3、肾上腺素（2mg：1ml）【药理作用】：对-受体和-受体具有兴奋作用，其作用呈剂量依赖性。兴奋心脏：心肌收缩力增强，传导加速，心率加快，心排血量及心肌耗氧增加收缩血管：对小动脉及毛细血管作用强，对静脉及大动脉作用弱，升压的效果与使用剂量成正比扩张支气管：使粘膜血管收缩，消除哮喘时粘膜水肿而改善通气常用剂量：0.1-2ug/kg/min配制：微泵注射：5%GS加至50ml+肾上腺素（0.3x体重）mgiv泵（1ml/h=0.1μg/kg.min）静脉点滴：5%GS500ml+肾上腺素10mg（15ml/h=0.1μg/kg.min）心搏骤停：肾上腺素是心脏复苏的常规抢救用药，适用于任何原因导致的心肺骤停的抢救，β受体激动引起冠状血管扩张，使冠脉灌注压增加，而其血流再分布效应保证了心肌和脑的优先供血，可提高心脏复苏成功率。但心脏复苏时的最佳应用剂量一直存有争议。2015心肺复苏指南》对于心律不可电击，转而接受肾上腺素治疗的心脏骤停患者，建议尽早使用肾上腺素性质不稳定，接触空气或受日光照射，极易被氧化变质起始量1ml/H去甲肾上腺素2mg：1ml维持量0.5~80ug/min0.1~10ml/H极量10ml/H激动肾上腺素能α受体，收缩血管，从而提升血压用于：抢救休克、局部（消化道）止血•用法：0.03~1.5ug/kg.min•配制：微泵注射2mg/ml*10+5%GS10ml•浓度1mg/ml1ml/h=16.7ug/min2mg/1ml×5＋5％GS45ml浓度1ml/h=3.3ug/min5%GS？？？？去甲肾上腺素呈酸碱两性，在碱性条件下易氧化，生成醌类物质（红色的肾上腺素红），再聚合成棕色的聚合物。虽然酸性条件下也易氧化，但相对碱性条件较稳定。微酸性时稳定性最好，因此去甲肾上腺素宜选用偏酸性的葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液配伍。去甲肾上腺素使用时注意为防止注射局部组织坏死，可用中心静脉导管方法或选择大静脉给药注意血容量补充（根据中心静脉压）小剂量和低浓度给药，不宜长时间持续用药，以免血管剧烈收缩，加剧微循环障碍血管活性药物的护理准确量化严密监测准确量化用药目的明确、使用方法正确、不良反应有数用固定的模式精确用药。严密监测整个用药过程全面的观察血管活性药物输注中的注意事项——输注中阻塞报警可以被依赖么？不要过度依赖机器报警和信任机器精准度微泵输注过程中，加强巡视（30分钟巡视一次），密切观察生命特征、输液部位的情况密切观察微泵工作状态、泵注速度的有效性、余量等情况，并及时处理报警血管扩张剂•根据药物血流动力学分为：•1.扩张小动脉为主•2.扩张静脉为主•3.均衡扩张小动脉和静脉名称药效学负荷量用法配置硝酸甘油5mg/1ml舌下给药吸收迅速；静注即刻起效减轻心脏前后负荷-扩张冠状小动脉，扩张小静脉扩张小动脉，优先降低前负荷，缓解心绞痛，平滑肌松弛作用硝酸甘油主要是扩张小静脉，降低心脏前负荷起始量5-10ug/min,0.3ml/H维持量10~100ug/min,0.6~6ml/H极量500ug/min,30ml/H5-10μg/min起，每5分钟加5μg/min，达20μg/min仍无效时可以10μg/min递增，推荐量50μg/min；2~3min起效，5min达到最大效应，作用持续10~30min微泵注射：5%GS40ml+NG50mgiv泵（6ml/H=100μg/min单硝酸异山梨酯20mg/5ml机制同硝酸甘油，但作用时间较长尼莫通（尼莫地平）用于缺血性脑血管病、脑供血不足、蛛网膜下腔出血引起的脑血管痉挛等脑循环药物（1）药效学双氢吡啶类钙通道拮抗剂。可阻止Ca2＋内流而抑制血管平滑肌收缩，从而解除脑血管痉挛。对脑A作用远强于全身其它血管。（2）配置方法10mg/50ml（0.2mg/ml）单位：mg/24h护理注意事项—与芬太尼合用注意严重的低血压。—避光输注。—输注不宜过快，否则会出现颜面潮红、头疼。—药物过量：颜面潮红，BP明显，心动过缓或过速抗癫痫药物•德巴金（丙戊酸钠）•主要用于癫痫单纯或复杂性失神发作、肌痉挛发作和全身性强直－痉挛发作，有时对部分复杂性发作也有一定疗效。•半衰期大约8-20小时，需要快速达到有效血药浓度并持续给药时：以15mg/kg剂量缓慢静脉推注，持续至少5分钟；然后以1mg/kg/hr的速度静滴，使血浆丙戊酸浓度达到75mg/l，并根据临床情况调整静滴速度•一旦停止静滴，需要立刻口服给药，以补充有效成分。口服剂量可能用以前的剂量或调整后的剂量或遵医嘱。•负荷量800mg/30min维持量50mg/H,4ml/H•配置：NS32ml+400mg浓度50mg/4ml抗心律失常药物•胺碘酮（可达龙）150mg/3ml•临床应用：各种室性、室上性心律失常。•负荷量150mg/20min30min后可重复•起始量8ml/H×6小时维持量4~6ml/H极量1.2g/24小时•胺碘酮150mg/4mlx4+5%GS34ml•(12mg/ml)记录单位:mg/24h•一日总量1200mg。•静脉滴注最好不超过3-4天。消化系统药洛赛克（奥美拉唑）注射用于消化道出血。应激或非甾体类抗炎药造成的急性胃粘膜损伤。全麻术后/昏迷患者，防止胃酸返流及吸入性肺炎。（1）药效学脂溶性质子泵抑制剂，且为不可逆性。抑制胃蛋白酶分泌。•（2）配置方法•40mg粉剂+0.9％NS100ml（0.4mg/ml）•换算公式：0.4mg/h1ml/h记录单位：mg/h善宁（奥曲肽）•为生长抑素的同系物。用于消化道出血；胰腺炎、胰腺损伤、术后胰漏，预防胰腺术后并发症；缓解胃肠、胰腺内分泌肿瘤引起的症状。（1）药效学•－具有内源性生长抑素作用。可抑制生长激素（GH）和其它内、外分泌功能。还可选择性减少门v及其侧支循环的血流和压力，减低胃底v的压力。抑制和拮抗胰高血糖素的分泌而造成的内脏血管扩张。对全身血流影响小。抑制胆囊排空、抑制胰酶分泌，减轻胰脏损伤。抑制胃酸、胃泌素和胃蛋白酶分泌，抑制胃酸分泌。（类似质子泵抑制剂）改善胃肠道血供，促进粘膜修复。抑制胃肠蠕动，增加对Na＋和水的吸收。•（2）配置方法0.1mg/ml按需配置记录单位：mg/24h利尿、脱水药•呋塞米•强效利尿药，作用机制主要是抑制肾小管髓质部及皮质部Na+，Cl-的再吸收，因而尿中Na+K+与水的排出量增加而利尿•临床上主要适宜于心、肝、肾性水肿，及脑水肿等•成人肌注或静注20～40mg/次（静注2～5min生效，维持2～3h）•不良反应导致水电解质紊乱，耳毒症等•甘露醇•药效学：•渗透性利尿药，在肾小管腔内形成高渗透压，妨碍肾小管对Na+、水的再吸收，影响集合管对水的再吸收而利尿，扩充血容量、增高有效滤过压、提高肾小球滤过率而利尿•临床上治疗脑水肿、青光眼，防治急性肾衰竭•成人每次1～2g/kg，每4～6h/1次，15-30min静滴完（用药后10min开始利尿，20min颅内压开始下降，作用持续6h）心功不全者慎用；长期大剂量应用会引起肾小管损害和血尿内分泌：胰岛素400U/10ml•药效学•注射部位与吸收速度：腹壁前臂外侧股外侧•给药方式与起效时间：•皮下注射0.5～1h起效，2.5~4h达峰，持续5~7h（t1/22h）•静脉注射10～30min起效、达峰，持续0.5~h（t1/22h）•用药越大持续时间越长•（2）配置方法•20u(0.5ml)+0.9%NS19.5ml•换算：1u/ml•（3）护理注意事项•Somogyi现象：纠正低血糖后血糖反应性增高。－低血糖：早期出现皮肤苍白、冷汗、兴奋、头疼、颤抖等类似交感神经兴奋症状；继而出现抑郁、注意力不集中、嗜睡、心动过速等。－过敏反应：局部症状和全身症状。小孩4－5个人按不住老人、高血压患者、脑出血？？怎么办？镇静镇痛药物老一辈常常教导我们，痛咬咬牙忍忍就了，而在现代开放的社会和“以人为本”的今天，我们应该把病人的疼痛反应降到最低，我们应该让病人舒适的渡过最痛苦艰难的阶段。要求镇痛是人类的权利！现代镇静镇痛药物与技术•医学“神话”的水平－－•呼之即睡，唤之即醒镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位焦虑、烦躁的后果概述应激反应增强高血糖、心动过速和代谢增加、耗氧量增加干扰疾病的诊断、治疗不配合增加患者自残发生率意外拔管Why???镇静镇痛？？？•理