卫生许可证注销申请表

卫生许可证注销申请表申请单位名称企业法人代表（或负责人）卫生许可证编号注册及实际经营详细地址负责人/联系人联系电话原审批许可项目（类别）原审批许可项目（详细项目）申请注销原因提交的申报材料（请所提交的材料名称后面的“□”里面画“√”）：1、卫生许可证注销申请表；□2、卫生许可证原件；□3、原法定代表人（负责人、业主等）身份证复印件；□4、委托书及受委托人身份证明（委托他人办理时需提供）；□5、营业执照验原件留复印件；□6、法律、法规、规章规定的或卫生行政部门要求提供的其他资料。□申请注销单位保证书本单位所填报内容及提供的资料均真实、可靠。如有虚假信息既资料引起的一切后果，本人及本单位愿承担一切法律责任。法定代表人签字（申请单位盖章）：年月日说明:申请办理卫生许可证注销，应在卫生许可证有效期限内，企业不再进行生产经营活动的，且无违法行为的，由申请人提出书面申请（加盖公章），交回卫生许可证原件，给予注销。