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非特异性腰痛课题资料3编号：日期：Oswestry功能障碍指数问卷表指导语：这个问卷专门设计帮助医务人员了解您的腰痛（或腿痛）对您日常活动的影响。请根据您最近一天的情况，在每个项目下选择一个最符合或与您最接近的答案，并在左侧的方框内打一个“√”。1.疼痛的程度（腰背痛或腿痛）□无任何疼痛□有很轻微的痛□较明显的痛（中度）□明显的痛（相当严重）□严重的痛（非常严重）□痛得什么事也不能做2.日常活动自理能力（洗漱、穿脱衣服等活动）□日常活动完全能自理，一点也不伴腰背或腿痛□日常活动完全能自理，但引起腰背或腿疼痛加重□日常活动虽然能自理，由于活动时腰背或腿痛加重，以致小心翼翼，动作缓慢□多数日常活动能自理，有的需要他人帮助□绝大多数的日常活动需要他人帮助□穿脱衣物、洗漱困难，只能躺在床上3.提物□提重物时并不导致疼痛加重（腰背或腿）□能提重物，但导致腰背或腿疼痛加重□由于腰背或腿痛，以致不能将地面上的重物拿起来，但是能拿起放在合适位置上的重物，比如桌面上的重物□由于腰背或腿痛，以致不能将地面上较轻的物体拿起来，但是能拿起放在合适位置上较轻的物品，比如放在桌面上的□只能拿一点轻东西□任何东西都提不起来或拿不动4.行走□腰背或腿痛，但一点也不妨碍走多远□由于腰背或腿痛，最多只能走1000米□由于腰背或腿痛，最多只能走500米□由于腰背或腿痛，最多只能走100米□只能借助拐杖或手杖行走□不得不躺在床上，排便也只能用便盆5.坐□随便多高椅子，想坐多久就坐多久□只要椅子高矮合适，想坐多久就坐多久□由于疼痛加重，最多只能坐1小时□由于疼痛加重，最多只能坐半小时□由于疼痛加重，最多只能坐10分钟□由于疼痛加重，一点也不敢坐非特异性腰痛课题资料36．站立□想站多久就站多久，疼痛不会加重□想站多久就站多久，但疼痛有些加重□由于疼痛加重，最多只能站1小时□由于疼痛加重，最多只能站半小时□由于疼痛加重，最多只能站10分钟□由于疼痛加重，一点也不敢站7.睡眠□半夜不会被痛醒□用止痛药后，仍睡得很好□由于疼痛，最多只能睡6小时□由于疼痛，最多只能睡4小时□由于疼痛，最多只能睡2小时□由于疼痛，根本无法入睡8．性生活□性生活完全正常，决不会导致疼痛加重□性生活完全正常，但会加重疼痛□性生活基本正常，但会很痛□由于疼痛，性生活严重受限□由于疼痛，基本没有性生活□由于疼痛，根本没有性生活9.社会活动□社会活动完全正常，决不会因为这些活动导致疼痛加重□社会活动完全正常，但是这些活动会加重疼痛□疼痛限制剧烈活动，如运动，但对参加其他社会活动没有明显影响□由于疼痛限制了正常的社会活动，以致不能参加某些经常性的活动□由于疼痛限制参加社会活动，只能在家从事一些社会活动□由于疼痛，根本无法从事任何社会活动10.旅游（郊游）□能到任何地方去旅行，腰背或腿一点也不痛□可以到任何地方去旅行，但会导致疼痛加重□由于受疼痛限制，外出郊游超不过2小时□由于受疼痛限制，外出郊游最多不超过1小时□由于受疼痛限制，外出郊游最多不超过30分钟□由于疼痛，除了到医院，根本就不能外出郊游注：每个问题6个选项，每个问题的最高得分为5分，选择第一个选项得分为0分，依次选择最后一个选项得分为5分。假如10个问题都做了问答，记分方法是：实际得分/50（最高可能得分）×100%。假如有一个问题没有回答，则记分方法是：实际得分/45（最高可能得分）×100%，如越高表明功能障碍越严重。