2018晕厥诊断与治疗中国专家共识

2018晕厥诊断与治疗中国专家共识指南与共识一、分类与病理生理二、初步评估与危险分层三、辅助检查与诊断四、治疗（一）晕厥的定义（一）晕厥的定义晕厥定义：指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失。（transientlossofconsciousness，TLOC）。晕厥特点：发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。容易与晕厥误诊的临床状态：昏迷、癫痫、脑血管晕厥（TIA）、代谢性疾病（低血糖、过度换气综合征）等。概念区分•1、眩晕：常伴以客观的平衡障碍，如姿势不稳或躯体向一侧倾跌；病人感到周围景物向一定方向转动或自身的天旋地转；与晕厥的主要区别就是有无意识丧障碍。•2、昏迷：是严重的意识障碍，多由于高级神经中枢功能活动受损所引起；与晕厥的鉴别要点：意识丧失时间较长，不易迅速逆转。•3、休克：多种刺激因素引起全身急性血液循环障碍，使组织或器官微循环灌注不足而导致发生功能及结构障碍的病理过程。一旦发生，持续时间长，后果严重；而晕厥持续时间较短，多能自行恢复意识。•4、心脏骤停：心脏射血功能的突然终止；发生之前没有任何前兆，10秒左右可出现意识丧失；典型表现：叹息样呼吸、皮肤苍白或发绀、瞳孔散大、大小便失禁等。（二）晕厥的分类反射性晕厥（神经介导）（NMS）OH及直立不耐受综合征心源性晕厥1.血管迷走性晕厥：直立位：站立位出现，坐位不常发生情绪性：恐惧疼痛（躯体或内腔）、器械、晕血2.情境性晕厥：排尿、肠道刺激（吞咽、排便）、咳嗽、打喷嚏、运动后、大笑、演奏铜管乐器3、颈动脉窦综合征（CSS）4、不典型反射性晕厥无前驱症状和/或无明显诱因和/或表现不典型1.药物：最常见血管舒张剂，利尿剂，抗抑郁药物2.血容量不足：出血、腹泻、呕吐3.原发性自主神经功能障碍：单纯性自主神经神经功能障碍，多系统萎缩、帕金森、痴呆4、继发性自主神经功能障碍：糖尿病、淀粉样变性、脊髓损伤、自身免疫性自主神经病变、肾衰1、心律失常：心动过缓：窦房结功能障碍（包括心动过缓/心动过速综合征）房室传导系统疾病）心动过速：室上性、室性2、结构性心脏病：主动脉狭窄、急性心梗或心肌缺血、肥厚性心肌病、心脏肿瘤（心房粘液瘤及其他）、心包疾病/心包填塞、冠状动脉先天异常、人工瓣膜功能障碍3、心肺和大血管疾病：肺栓塞，急性主动脉夹层，肺动脉高压•细化初始评估流程•细化了危险分层指南与共识一、分类与病理生理二、初步评估与危险分层三、辅助检查与诊断四、治疗细化初始评估流程TLOC的初步评估：首先明确事件是否为短暂意识丧失Q1:该病例是TLOC吗?Q2:如果是TLOC，是否为晕厥?Q3:如果怀疑晕厥，病因诊断明确吗?Q4:有提示发生心血管事件或者有死亡风险吗？细化初始评估流程筛选可能患有TLOC的患者TLOC存在吗（询问病史）无TLOC危险分层原因不明确低危单次或少见发作癫痫发作心因性、少见原因初始评估病史、体查、ECG、立卧位血压辅助检查和治疗高危近期严重事件及早评估和治疗低危但为复发性晕厥教育解释、不再评估晕厥非晕厥性TLOC诊断明确或高度可能开始治疗根据病情进行处理根据需要进行处理详细询问病史详细的病史特征有助于晕厥的病因诊断：晕厥发生时的情景前驱症状患者的自述旁观者对晕厥事件和生命体征的观察，以及晕厥后症状疑似晕厥患者发作时视频记录的相关内容，包括院内视频记录和家庭视频记录既往病史和用药情况家族史体格检查卧位、站立位、直立3分钟后的血压和心率的变化心脏的体检，注意有无提示结构性心脏病的体征基本的神经系统检查12导联心电图作为初始评估缓慢性心律失常室性心律失常预激综合征Brugada综合征LQTARVC危险分层分类高危因素低危因素晕厥事件新进出现的胸部不适，呼吸困难，腹痛头痛；站立时晕厥；用力或卧位时晕厥；突然出现心悸后晕厥；年轻时不明原因猝死的家族史典型的反射性晕厥的前驱症状；不愉快的视觉、声音、气味、疼痛刺激后；长时间站立或拥挤、炎热环境；用餐时或餐后、咳嗽、排便、排尿诱发；卧位变立位既往病史严重的结构性心脏病或冠心病；EF低下，心梗病史，心衰无结构性心脏病；与目前晕厥特征相同的长期复发性晕厥史体格检查不能解释的SBP＜90mmHg；持续心动过缓（低于40bpm）；未诊断的收缩期杂音；直肠指检发现胃肠道出血正常心电图急性缺血的改变；二度II型以上的AVB，慢房颤（＜40bpm），持续性窦缓（＜40bpm），窦停搏＞3s，束支阻滞、室内阻滞；持续性或非持续性室速；起搏器植入或ICD植入；1型Brugada；LQT＞460ms正常颈动脉窦按摩直立位评价自主神经功能评估心电监测晕厥录像电生理检查腺苷试验超声心动图运动负荷试验冠脉造影精神心理评价指南与共识一、分类与病理生理二、初步评估与危险分层三、辅助检查与诊断四、治疗颈动脉窦按摩(CSM)•先右后左•按摩而不是阻断•按摩时间5-10秒•立位或卧位•记录心电及血压3秒长间隙50mmHg收缩压下降症状CarotidSinus+•可疑体位性低血压，平卧和站立3min后测量上臂血压•阳性：症状性血压下降，与基线值相比SBP下降≥20mmHg，或DBP下降≥10mmHg•可疑阳性：无症状性血压下降，与基线值相比SBP下降≥20mmHg，或DBP下降≥10mmHg，或收缩压降至90mmHg以下直立位评价（卧立位试验）直立位评价（直立倾斜试验）•诊断反射性晕厥的重要检查•分为血管减压型、心脏抑制型或混合型。•心脏抑制型的反应对临床心脏停搏导致的晕厥具有高度预测价值•而血管减压型、混合型甚至阴性反应都不能排除心脏停搏导致的晕厥。自主神经功能评估1、瓦氏动作（Valsalva）动作；2、深呼吸试验；3、24小时动态血压监测和家庭血压监测心电监测(无创和有创)•院内心电监测、•Hoher•植入氏循环记录仪(ILR)•远程心电监测。心脏电生理检查•电生理检查敏感性和特异性不高•不建议LVEF严重减低的患者进行电生理检查，认为应植入ICD，而不必考虑晕厥的机制。超声心动图和其他影像学技术•在以LVEF为基础的危险分层中具有重要作用。•明确结构性心脏疾病。•经食管超声心动图、CT和MRI检查，如主动脉夹层和血肿、肺栓塞、心脏肿瘤、心包和心肌疾病、冠状动脉先天畸形。运动负荷试验•适应证：运动过程中或运动后立即发生晕厥的患者•诊断标准：(1)运动过程中出现II度或III度房室传导阻滞即使没有晕厥也可诊断。(2)运动后即刻出现晕厥伴严重低血压可诊断反射性晕厥。心脏导管检查对于可疑心肌缺血或梗死的患者应行冠状动脉造影，除外心肌缺血导致的心律失常精神心理评价•适应证：怀疑为心理性假性晕厥的一过性意识丧失患者应进行心理评估。•诊断标准：倾斜试验同时记录脑电图和录像监测可用于诊断假性晕厥或假性癫痫。颈动脉窦按摩直立位评价自主神经功能测试心电监测晕厥录像电生理检查腺苷试验超声心动图运动负荷试验冠脉造影精神心理评价指南与共识一、分类与病理生理二、初步评估与危险分层三、辅助检查与诊断四、治疗晕厥的进一步评估及诊断流程晕厥的进一步评估初始评估病史、查体、心电图初始评估病因明确无需进一步评估初始评估病因不明确针对性血液检查初始评估提示神经源性OH进行自主神经功能评估初始评估提示反射性晕厥直立倾斜试验初始评估提示心血管异常心脏负荷试验超声心动图电生理检查心脏磁共振和CT根据晕厥的频度和特征选择心电监测植入式心电监测体外动态心电监测•强调基于风险决策是否干预•强调明确晕厥病因，适当治疗指南与共识一、分类与病理生理二、初步评估与危险分层三、辅助检查与诊断四、治疗治疗建议指南建议根据危险分层和特定的发病机制制订治疗方案。一般原则是：决定疗效的主要因素是晕厥的发生机制；确定疗效的标准是观察治疗后症状是否复发；起搏治疗可有效改善缓慢心律失常相关症状，而不能纠正低血压相关症状；针对直立性低血压（OH）和低血压反射还缺乏特异性治疗方法；对存在心脏性猝死（SCD）风险者根据危险分层制订治疗方案。器质性心肺疾病心律失常可预测或高频率不可预测或高频率晕厥的评估基于危险分层和发病机制的晕厥治疗策略反射性和直立不耐受可以特异性治疗或等待心电监测结果在做治疗患者教育，避免引起晕厥的诱因心源性心律失常的具体治疗治疗心肺疾病具有SCD高风险的不明原因晕厥（冠心病、DCM、HCM、ARVC、LQTS、Brugada综合征）根据目前指南植入ICD（一）、反射性晕厥1.对于所有反射性晕厥或体位性低血压晕厥患者，应告知患者诊断、复发风险，告知患者如何避免触发因素和环境。这些预防措施是治疗的关键，对于减少晕厥的复发起着重要的作用。2、对于严重的反射性晕厥患者，需根据临床特征选择一种或多种特异性治疗方法：（1）低血压的年轻患者，可予米多君或氟氢可的松；（2）有前驱症状的年轻患者，推荐身体反压动作，如有需要进行倾斜训练；（3）无或短暂前驱症状的部分患者，采取ILR指导的管理策略；（4）停止或减弱老年高血压患者的降压治疗，目标收缩压为140mmHg；（5）主要为心脏抑制原因的老年患者，植入心脏起搏器。（一）、反射性晕厥反射性晕厥的起搏治疗策略严重、反复发作、无法预测晕厥、年龄＞40岁不建议起搏器CI-CSS?是，倾斜试验阴性—植入DDD起搏器是，倾斜试验阳性—植入DDD起搏器，降低血压敏感性倾斜试验心脏停搏？植入DDDPM,降低血压敏感性心脏停搏？是，倾斜试验阴性—植入DDD起搏器是，倾斜试验阳性—植入DDD起搏器，降低血压敏感性不建议起搏临床特征进行CSM和倾斜试验植入ILR否是否否否是（二）、直立性低血压（OH）晕厥对于OH患者，根据严重程度选择一种或多种特异性治疗方法：（1）健康教育和生活方式改变；（2）充足的水和盐摄入；（3）停止/减量降压治疗；（4）肢体加压动作；（5）腹带或弹力袜；（6）睡眠时抬高头部；（7）米多君或氟氢可的松。（三）、心律失常性晕厥治疗原则：应积极检查和治疗。治疗前全面评估病情、治疗的获益与风险以及是否存在SCD的其他危险因素，以决定是否植入ICD或相关检查设备。心内电生理检查或植入式循环记录仪阳性结果二度或三度房室传导阻滞无症状的窦房结疾病有症状的窦房结疾病窦房结疾病或房室传导阻滞引起的晕厥心动过缓相关晕厥患者的起搏治疗适应症心电图记录到的缓慢性心律失常与窦性心动过缓相关的晕厥与窦性心动过缓无关或关系不确切的晕厥经验性起搏治疗（机制不明确）持续性房室传导阻滞发作性房室传导阻滞（窄QRS波和束支传导阻滞）HV＞70ms或诱导发出房室传导阻滞有症状的心室停搏＞3s无症状的心室停搏＞6s双分支阻滞（心电图未记录到的缓慢心律失常）心内电生理检查或植入式循环记录仪阴性结果或未行上述检查导管消融抗心律失常药物导管消融快速心律失常相关晕厥快速性心律失常相关晕厥的治疗策略室上性心动过速ICD室性心动过速抗心律失常药物总结定义及分类初步评估与危险分层辅助检查与诊断治疗谢谢！