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55泪涟涟某女，38岁，办事员，诉述一年半来有严重的睡眠问题。她一般下午6时去睡，一直睡到早上7时。她上月从停车场开车出来时睡着了，汽车碰到电话线杆上，驾驶执照被收去，所以来看病。她现在只得早上6时起床去搭乘公共汽车以便按时在8：15上班。她在起床时总是感到“头昏眼花”和“支持不了”。她日间仍然想睡，常常在公共汽车上因睡着了而坐过了站。她为了至少一段时间离开办公室工作时经济上能独立，而在最近每周两晚从6时到10时做销售工作。在周末除了星期天偶而做些家务，整天在床上睡眠，只是大小便和进食时起来。病人相信在睡眠时不会打鼾(与呼吸有关的睡眠障碍时可能会打鼾)，她否认梦魇(如梦魇障碍时)、睡行(如睡行障碍时)、肌张力突然丧失(猝倒症)或醒来时肢体麻痹，后两者都是发作性睡病的症状。在睡眠问题开始之前，她一般每夜只需要睡眠6—7小时，在有“思睡”问题的第一年，自己用咖啡因治疗，每日饮咖啡达10杯和可口可乐1—2升。从13岁起，她反复发作严重的抑郁。就诊前几个月，她在办公室阵发地哭泣，有时发作很突然使她来不及跑到卫生间去隐瞒这事。她承认在工作中难以集中注意力，对以前乐意去做的工作毫无兴趣。她近几年来感到容易生气和悲观，最近由于糖尿病和体重失控，这种感受更加严重。她对自我摧残身体及这样慢慢走向死亡感到内疚。她有时想自己应分死去。她从18—33岁用心理治疗，在这个时期抑郁逐渐恶化。最近她用抗抑郁药(包括丙咪嗪、去甲丙咪嗪、氟西汀)治疗，每种药物都能使情绪和醒觉持续改善几个月。她在晚上参加集体心理治疗时容易睡着。病人11岁被诊断患糖尿病，还未成年，体重和血糖已开始失去控制，一度恢复后又经常失去控制。在这次看病时，体重超出了标准体重30％，每日用52单位胰岛素，但是她既不按时进食又不去检查血或尿。最近偶然检查血糖，结果是异常增高。她发生了明显的糖尿病性视网膜病，在阅读时必须用放大镜。她有轻度高血压但没有明显的糖尿性肾脏疾病，每日服一片利尿药。病人在中学时成绩不好，进商业学校读了4年，未能毕业。她希望有爱情关系，但从未有一可靠的男朋友。她和母亲住在一起，无亲密的朋友，仔细询问了解到睡眠问题与最近的抑郁期同时开始。她的5个兄弟姐妹中有一个每日下午要打盹，夜间睡7小时。除此以外，没有睡眠障碍、糖尿病和抑郁症家族史。病人向医生讲自已问题时，眼睛一直向下凝视，声音单调、低微。她本分地回答问题，没有过多的宣染。她流出很多眼泪。病人住院后，护理记录反映病人每日睡12—15小时，警觉性测验(每秒显示一个字母，要求病人在看到“X”字母时掀按钮)发现有明显的警觉性减低。两次试验正确反应平均为4％，而正常人得分是66％—78％。4次日间小睡的多导图记录的多次睡眠潜伏期(即关灯后到睡眠开始)平均为8．5分钟，其结果仅相当于轻度思睡。夜间睡眠监测发现眼球快速运动(REM)潜伏期很短(2分钟)及REM睡眠量明显增加(40％)，未发现其他异常。长时间记录只有2％醒觉性，比预期的少得多，这点与日间思睡相一致。因为实验室日间有其他用途而将她唤醒，这时她已连续睡了9个半小时。讨论：虽然病人反复发作抑郁，但突出的诉述是日间过度思睡(在公共汽车睡着，在周末整天睡)和从睡眠转变到完全醒觉的时间延长(醒来时感到“头昏眼花’和“支持不了”)。睡眠实验室的发现(睡眠时间长，警觉性损害，REM潜伏期缩短、REM活动增加)证实她的睡眠过度的诉述。本例的睡眠过度不能用失眠来解释，它不是仅发生于其他睡眠障碍(如发作性睡病或与呼吸有关的睡眠障碍)的病程中，也不是躯体情况或物质使用的直接生理效应的结果。过度思睡的程度和原发性过度睡眠所见相符。但是，因为睡眠障碍的开始与最近抑郁复发在时间上一致，有理由认为过度睡眠与心境障碍有关，因此，主要的诊断是与重性抑郁障碍有关的过度睡眠(DSM—IV)。抑郁一再反复发作，应在轴I附加重性抑郁障碍，反复发作(DSM—IV)的诊断。将心境障碍所引起的睡眠障碍分开诊断的理由是过度睡眠是突出的诉述，并且其严重程度足以引起特别的关注，否则可以考虑它仅是重性抑郁障碍的一个症状而不须要分开诊断。92挺过去M，女，25岁，容貌娟秀、衣着入时的某商业杂志的美术部主任，看了报纸上的医药栏目后到焦虑诊所，目的是治疗“惊恐发作”。一年来发作愈来愈多、往往每日2—3次。发作以突然的一阵毫无来由的“强烈恐惧”开始，有时在日间发作，有时在夜间发作使她从睡中惊醒。发作时有震颤、恶心、大量出汗和窒息感，害怕失去控制能力而做出些蠢事，如跑上街尖声叫喊。她记得第一次发作是在中学时代。她和男朋友约会，遭到父母反对，常常只得避开父母“偷偷模模”地行动。那时她是学校年鉴的主要设计者，工作压力很大，并正向一些名牌大学申请入学。她记得第一次惊恐发作发生在年鉴刚送去印刷及入学申请被哈佛、耶鲁和布朗三所大学接受时。发作仅持续几分钟，她只是“坐着挺过去”。她十分忧虑，将发作的情况告诉母亲。因为在其它方面完全健康，当时未求治。第一次发作后的8年来，间断有发作，有时几个月不发，有时如目前每日发作多次。发作的强度亦变化很大，有时发作很严重，使她软弱到须要请病假。除了惊恐发作和在19岁时的短期抑郁(那时她和男朋友感情破裂)以外，学习、工作和社交功能良好。她性情活泼及对人和善。她以聪明、创造精神和调解争执的能力为朋友和同事所敬重。甚至在发作频繁与严重期间，她也没有减少各种活动。她有时因多次发作引起筋疲力竭而在家休息一天。她没有将发作和特殊场所联系起来，例如她说在家里躺在床上时很可能和在地铁时一样发作，因此回避地铁便毫无意义。她说不管是在地铁发作还是在超级市场或独自一人在家发作，“我只有咬紧牙关挺过去”。讨论：病人描述了典型的不期而来的惊恐发作。她突然出现恐惧和植物神经兴奋的特征性症状：出汗、震颤、恶心和窒息感，严重到害怕会失去控制。她与大多数这样严重的惊恐发作病人不同，她的发作和特殊的处境(如拥挤的地方或公共交通工具)无联系，因此她并不出现任何广场恐怖的回避症状。诊断为惊恐障碍不伴广场恐怖(DSM—IV)。81邮件分拣员A，男，25，未婚，与母亲及弟弟住在一起。他读了两年大学，退学后在邮局做分拣员。他从报纸上看到广告说如果参加焦虑障碍研究便可获得免费治疗而来焦虑诊所就诊，主诉是“神经过敏”。他说对目前的工作“只是敷衍”罢了，他想“过正常生活及回到大学读书”。在少年期和成年早期他没有知己朋友，通常喜欢一人独处。入大学后结交了几位好朋友，但是和陌生人、同学、有时甚至朋友讲话时“非常不自在”。他感到紧张，面部“僵硬”得讲不出话，头内嗡嗡作响，自己似乎“脱离了躯体”，阵阵发热与出汗。这种“惊恐发作”(按他的说法)在几秒钟突然而来，并且只是和别人在一起时才出现。有时同学和他讲话时因为太紧张而“听不到”同学说些什么。在班级以外的社交场合，他愈来愈感到不舒服。“我想我是害怕说出愚蠢的话或做出愚蠢的事”。他开始拒绝应邀参加社交聚会及脱离其他社交活动如保龄球协会，他终于退学了。他解释选择邮局工作的理由是这种工作不需要与别人打交道。问及其他使他紧张的事情时，他说尽量回避使用公共厕所，如果厕所里光线暗些，人少些及用的是分隔厕位而不是小便处时会感到舒服些。他和两位认识多年的“最好的”朋友定期交往时感到十分惬意，但是从大学起他就没有男女间的约会，并且完全回避集体活动如婚礼和舞会。他和当权人物相处无问题，甚至在邮局中对上司的建设性批评表示欢迎。“我的问题是神经过敏，不是固执”。讨论：病人自称有“惊恐发作”，他确实有突然其来的强烈焦虑发作，但是它总是发生于自知使他恐惧的处境。因此，这些发作和惊恐障碍时的不期而来的惊恐发作有很大的区别。他的焦虑出现于各种不同的社交处境，这时他害怕会做出些丢脸或难堪的事情，这是广泛性社交恐怖症(DSM—IV)的特征。只有象本例那样，恐惧已显著地干扰了职业功能和日常社交活动，或为有这些恐惧而感到明显的苦恼时才作这一诊断。只有恐惧与另一障碍无关时才能诊断社交恐怖症。例如患惊恐障碍的病人害怕当众有惊恐发作，或患帕金森氏病的病人害怕当众出现震颤，都不能作这一诊断。病人的主诉是“神经过敏”，所以评估的焦点是对焦虑症状作鉴别诊断。如果他是为了治疗妨碍生活的人际关系问题来看病，评估的焦点便是人格功能，并且可能提示回避性人格障碍的诊断。事实上，鉴于他回避涉及人际接触的活动，全神贯注于被批评或被拒绝及自感能力不足，他的症状可能符合回避性人格障碍的诊断标准。据大多数患广泛性社交恐怖症病人说，从儿童或少年期起已持续有较固定或不大固定的困难。因此，如果从不同的角度看，广泛性社交恐怖症与回避性人格障碍很可能是相同的障碍。40近乎皮包骨一位23岁的妇女，住阿肯色州，看了一个电视节目后写信给纽约某研究小组的负责人。该负责人在电视节目中发表了有关异常进食模式研究工作的谈话。她在信中说明自己的问题，并要求得到治疗，信的内容如下：几年前我在大学时使用泻药减轻体重，开始时药量不大，但随着泻药效果的减低而增加了药量。两年后每次服250-300粒Ex—Lax丸①，用水送服、每口吞20多粒丸。服药后24小时内体重减轻20磅，解出的粪便大部分是水和一些未消化的食物。因脱水以致不能站立和几乎不能讲话。几次住入大学医务所，诊断为食物中毒或严重胃肠型流行性感冒等，每次用了温和的食物和药物后，1—2天内便恢复。1975年X线检查发现十二指肠小溃疡，后来再检查时消失了。经常隔几天才吃一些食物，由于对进食有罪恶感，我只是在饥饿时一点点地进食。同宿舍的一位女孩告诉我她有时强制自己呕吐，这样她的体重才不致于增加，我尝试这样做，发现这样可以吃大量食物，仍然能减轻体重，这是1975年春季的事。几个月内体重便减轻了近50磅，减轻到90磅。但头发开始一撮撮地脱落，牙齿也松动了。我感到身体曲线优美、飘逸，近乎皮包骨，自信心也增强了。我除了大量进食时肚子胀起来以外，周身干瘪，呕吐以后肚子又扁了下去。我弯身时，每根助骨和背脊骨形态毕露。体重愈减轻我愈怕发胖。有一段时间我连续好几天害怕喝水、因为喝水后体重增加会使我烦恼。但在暴食时，我一次能喝掉半加仑(1．89升)牛奶和其他饮料；使用强制呕吐的方法以后，我不需要太多泻药来清除食物，并且终于完全停用泻药(虽然仍然长期便秘，但每当在小商店看到泻药就恶心)。我每日做几小时运动以减少体重的波动。我参加了大学田径队，整天穿着跑鞋跑步去上课或在城里跑步。跑步时棍子似的脚往复运动。我每天呕吐后便去作田径活动，直到我头昏眼花、腹部和下肢痉挛才不得不停下来。上学期在退学前我看到一篇关于神经性厌食的文章。它使我吃惊，原来其他人也有我那种对食物和体重的执着的看法。这篇文章对我影响很大，当时我已闭经2年。我开始强制自己进食有益健康的食物，虽然我不喜欢这种食物。我学习营养学并逐渐强制自己以新的态度来对待食物—它赋予生命力，是生命必需的东西。我不断地和担心体重增加的惊恐作斗争、使体重得到增加。通过严格控制方法，从此我在营养上维持自己：身高5英尺6英寸，体重105-115磅。我知道活下去需要什么食物并进食它—具有可能最小热量的平衡的饮食。大部分是蔬菜、水果、鱼、禽肉、全谷类制品等。5年里我一吃意大利肉饼、蛋面或猪肉，糖果等东西或任何油炸的或油腻的食物便呕吐。一次我吃一个冰淇淋园筒，吃的时候我十分小心，因为我如果在食物上有一口偏差，使会呕吐。我思想不能完全集中，每学期都要放弃一些课程，但我的少数课程却完成得很好。我在学校很难面对其他人，我住的校园只和函授大学相隔2个街区，上学期当我报名参加函授课程时，我也明白自己隐居的荒谬性。但我感到体重再要减少几磅才可以见人。我不能忍受肥胖，这种感觉比我对自己所做的任何讨厌事情更强烈和更失望。如果我增加几磅我便讨厌离家让别人见到我。我悲伤地看到自己怎样将一度围绕我生活的朋友、活动和有精力的健康状态抛开。你知道我的职业是模特儿时，会对这种躲避行为感到奇怪。去年我比较能控制进食和呕吐时，喜欢在摄影机前工作，并且工作得很好，后来我在呕吐得太厉害及感到身体变样而不能够应付有关的训练时，便靠做兼职秘书和过去顾客主动订购照片来维持生活。这段时期由于经常