08卵巢肿瘤

卵巢肿瘤ovariantumor第一节卵巢肿瘤概述•卵巢肿瘤很常见，各种年龄均可患病，但以20～50岁最多见。•卵巢虽小，但组织类型复杂，肿瘤类型多。•卵巢恶性肿瘤患病初期很少有症状，早期诊断困难，就诊时70％已属晚期，很少能得到早期治疗。•5年生存率低：25～30％，是目前威胁妇女生命最严重的恶性肿瘤之一。卵巢肿瘤组织学分类（WHO1972年）体腔上皮性肿瘤性索间质肿瘤生殖细胞肿瘤转移性肿瘤一、卵巢上皮性肿瘤(epithelialovariantumor)最常见的卵巢肿瘤(50~70%)来源于卵巢表面的生发上皮（体腔上皮）（1）浆液性肿瘤（2）粘液性肿瘤（3）子宫内膜样肿瘤（4）透明细胞肿瘤（5）纤维上皮瘤（勃勒纳瘤）（6）混合型上皮瘤（7）未分化和未分类肿瘤（8）鳞状细胞肿瘤良性、交界性、恶性二、性索间质肿瘤•约占卵巢肿瘤的5%，来源于原始体腔的间叶组织。•（1）颗粒细胞--间质细胞肿瘤•（2）支持细胞—间质细胞肿瘤•（3）两性母细胞瘤1、颗粒细胞瘤2、卵泡膜细胞瘤3、纤维瘤三、生殖细胞肿瘤•约占卵巢肿瘤的20%~40%，来源于生殖腺以外的内胚叶组织。•（1）无性细胞胞瘤•（2）内胚窦瘤•（3）胚胎癌•（4）多胚瘤•（5）绒毛膜癌•（6）畸胎瘤•（7）混合型1、未成熟型2、成熟型3、单胚性和高度特异性•四、脂质（类脂质）细胞瘤•五、性腺母细胞瘤•六、非卵巢特异性软组织肿瘤（肉瘤、纤维肉瘤、淋巴肉瘤）•七、未分类肿瘤•八、转移性肿瘤•九、瘤样病变（妊娠黄体瘤、卵巢间质增生、卵泡膜细胞增生、卵巢重度水肿、单发性滤泡囊肿、黄体囊肿、多发性滤泡囊肿、多囊卵巢、多发性黄素化滤泡囊肿、多发性黄体、子宫内膜异位症、表面上皮包涵囊肿、单纯囊肿、卵巢冠囊肿、炎性病变等）卵巢肿瘤卵巢肿瘤卵巢肿瘤临床表现卵巢良性肿瘤早期多无症状，常在妇科检查时被发现，或待肿瘤长大后有并发症时才被患者觉察。腹部肿块自觉下腹肿块逐渐增大或在腹部触及包块或在妇查时发现包块。压迫症状巨大的卵巢良性肿瘤可引起心悸、呼吸困难、上腹不适、尿频、排尿困难或尿潴留、两下肢水肿、下坠感、排便困难腹痛良性卵巢肿瘤一般无腹痛当出现腹痛尤其是突然发生者，多系卵巢肿瘤并发症。临床表现卵巢恶性肿瘤•早期多无症状，往往在妇检中发现。•晚期消化道症状:腹胀、腹部肿块、腹水。肿瘤•若侵犯周围组织、神经、静脉，可出现疼痛、浮肿。功能性肿瘤可出现分泌相应的雌激素或雄激素过多症状，晚期出现消瘦、贫血、恶病质等、全身症状。卵巢癌三联症“年龄＞40岁、胃肠道症状、卵巢功能障碍”。•查体检查时发现：肿物多为双侧，实性或囊实性，表面高低不平，固定不动，伴腹水及肿大的淋巴结。并发症•蒂扭转（10%）•破裂（3%）•感染（少见）•恶变并发症1.蒂扭转•为妇科常见的急腹症（10%）。•多见于瘤蒂长，中等大小、活动度大、重心偏向一侧的囊性肿瘤•多发生在体位急骤变动时、妊娠早期或产后。•蒂扭转后，由于肿瘤静脉回流受阻，引起充血，甚至血管破裂出血，瘤体迅速增大。而后动脉阻塞致肿瘤发生坏死，变为紫黑色，可破裂和继发感染。•蒂由卵巢固有韧带、骨盆漏斗韧带和输卵管组成。•典型症状：突发一侧下腹剧痛。常伴恶心呕吐甚至休克。•妇查：肿物张力大、有压痛，以蒂部明显。•一经确诊后，应立即手术切除肿瘤。术时勿将扭转之蒂转回，宜在蒂扭转部近侧钳夹切断，防止血栓脱落进入血循环。并发症肿瘤破裂•可因囊壁缺血坏死或肿瘤侵蚀性生长穿破囊壁引起自发性破裂；或因受挤压、分娩、性交、妇科检查及穿刺致外伤性破裂。•破裂后囊液流入腹腔，刺激腹膜，可引起剧烈腹痛、恶心、呕吐，甚至休克。•检查时有腹壁紧张、压痛、反跳痛等腹腔刺激体征，原肿块缩小或消失。•确诊后，应立即剖腹探查，切除囊肿，清洗盆腹腔。并发症感染较少见，多继发于肿瘤蒂扭转或破裂、邻近器官感染扩散等。主要症状有发热、腹痛、腹部肿块、白细胞升高及不同程度腹膜炎。应积极控制感染，择期手术探查。恶变卵巢良性肿瘤恶变多发生于年龄较大尤其绝经后者，肿瘤在短期内迅速增大，患者感腹胀，食欲不振，检查肿瘤体积明显增大，固定，多有腹水。疑有恶性变者，应及时处理。诊断年龄、症状、体征、辅助检查→诊断B超检查了解盆腔包块的部位、大小、形态、囊实性、有无乳头、及鉴别肿瘤、腹水、包裹性积液。诊断符合率＞90%，彩超可探及血流情况。放射学诊断X线检查、CT及核磁共振检查、PET检查肿瘤标记物CA125应用于卵巢上皮性肿瘤的诊断及病情监测；甲胎蛋白(AFP)对内胚窦瘤具有特异性价值；HCG对于绒癌具有特异性；性激素、CEA、CA199等腹腔镜检查能在直视下观察盆腔的病变性质、范围，并作活检。细胞学检查腹水或腹腔冲洗液查癌细胞；胸水找癌细胞；阴道脱落细胞学检查找癌细胞CEA(癌胚抗原)：卵巢粘液性囊腺癌CEA升高HCG（绒促素）：原发性绒癌升高。AFP(甲胎蛋白)正常值25ng/ml卵巢内胚窦瘤、未成熟型畸胎瘤升高。CA125：正常值35u/ml卵巢上皮性肿瘤的诊断LDH（乳酸脱氢酶）：无性细胞瘤↑。鉴别诊断•卵巢良性肿瘤和恶性肿瘤的鉴别•卵巢良性肿瘤的鉴别诊断•卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断卵巢良性肿瘤和恶性肿瘤的鉴别内容良性肿瘤恶性肿瘤病史病程长，逐渐增大病程短，迅速增大体征单侧多，活动，囊性，表面光滑，通常无腹水双侧、囊实性、表面结节状不平、固定、伴腹水，。后穹窿实性结节或包块一般情况良好消瘦、恶病质B型超声为液性暗区，可有间隔光带，边缘清晰液性暗区，内有杂乱光团光点，肿块界限不清CA125＜35IU/ml＞35IU/ml卵巢良性肿瘤的鉴别诊断卵巢瘤样病变：(ovariantumorlikecondition)卵泡囊肿、黄体囊肿多见、多为单侧、一般直径小于5cm，壁薄，多在1～2个月消退。输卵管卵巢囊肿：炎性囊性积液、有盆腔感染及不育病史，附件区有条形囊状包块，边界较清，活动受限。子宫肌瘤：浆膜下子宫肌瘤及肌瘤囊性变时易误诊。妊娠子宫：子宫增大变软，峡部更软，宫体与峡部似不相连，易误认为卵巢肿瘤。结合停经史，hCG值升高、B超所见可鉴别。慢性尿潴留：多有排尿困难或尿不净病史，包块位于下腹正中，边界不清，导尿后包块即消失，亦可用B超检查鉴别。结核性腹膜炎：（包裹性积液）与巨大卵巢囊肿鉴别。腹水：平卧时呈蛙腹，移动性浊音阳性，B超见腹腔有不规则液性暗区，无占位性病变,有原发病。卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断•子宫内膜异位症：形成粘连性包块及子宫直肠陷凹结节，很难与卵巢恶性肿瘤鉴别，有痛经、月经改变病史，结合B超及腹腔镜检查协诊。•结核性腹膜炎：常有腹水、粘连性肿块，有结核病史及症状，较年轻、有不孕、月经稀少或闭经。肿瘤位置较高，形态欠规则，界限欠清、不活动。胸片、B超、胃肠检查可协诊，必要时活检病理方可确诊。•生殖道以外的肿瘤：腹膜后、直肠癌、乙状结肠癌等。有消化道症状或肿瘤固定、位置较低使子宫、直肠、输尿管移位，B超、胃肠道检查有助诊断。•转移性卵巢肿瘤：双侧、中等大小、肾形、活动的实性包块。胃肠道检查有助诊断。•慢性盆腔炎：有流产或产褥感染病史，有发热、下腹痛、查体时附件区触及包块或组织增厚、压痛、片状块物达盆壁，抗生素治疗有效。结合B超有助诊断。转移途径为主要途径少见淋巴结转移•主要为直接蔓延、及腹腔种植转移，可累及邻近器官、广泛种植于盆腹腔、大网膜、横膈、肝表面。•淋巴转移途径：①沿卵巢血管→卵巢淋巴结→腹主动脉旁淋巴结②沿卵巢门淋巴结→髂内、髂外淋巴结→髂总淋巴结→腹主动脉旁淋巴结③沿圆韧带→髂外、腹股沟淋巴结。原发性卵巢肿瘤的临床分期(FIGO,2000)Ⅰ期肿瘤限于卵巢Ⅰa限于一侧卵巢，包膜完整表面无肿瘤，腹水或冲洗液阴性Ⅰb限于两侧卵巢，包膜完整表面无肿瘤，腹水或冲洗液阴性ⅠcⅠa或Ⅰb期肿瘤，但一侧或双侧卵巢表面有肿瘤；或包膜破裂；或出现腹水含恶性细胞；或腹腔洗液阳性Ⅱ期一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散Ⅱa蔓延和／或转移到子宫和／或输卵管，腹水或冲洗液阴性Ⅱb蔓延到其它盆腔组织，腹水或冲洗液阴性ⅡcⅡa或Ⅱb期肿瘤，腹水含恶性细胞，或腹腔洗液阳性Ⅲ期一侧或双侧卵巢肿瘤，盆腔外的腹膜转移和／或区域淋巴结转移。肝表面转移定为Ⅲ期Ⅲa显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移。Ⅲb腹腔转移灶直径不超过2cmⅢc腹腔转移灶直径＞2cm和／或区域淋巴结转移Ⅳ期远处转移，除外腹腔转移。（胸水有癌细胞，肝实质转移）治疗•首选手术治疗，根据患者年龄、对生育的要求、肿瘤的性质、临床分期以及患者的全身情况而定。•手术目的①明确诊断②切除肿瘤③恶性肿瘤进行手术-病理分期。•若为恶性，依据病理类型决定手术范围及术后的辅助治疗。随访•1、时间术后1年内每3月1次，术后第2年后每4-6个月一次，术后第5年后每年一次。•2、内容（1）临床症状及体征、全身以及盆腔检查（2）B超必要时CT、MRI（3）肿瘤标记物测定妊娠合并卵巢肿瘤•1、合并良性肿瘤以成熟囊性畸胎瘤及浆液性或粘液性囊腺瘤居多。恶性以无性细胞瘤、浆液性囊腺癌为多。•2、卵巢肿瘤合并早期妊娠可能引起流产；中晚期妊娠时可导致胎位异常；分娩时可阻塞产道导致难产。•3、中期妊娠合并卵巢肿瘤易发生蒂扭转；分娩时易发生肿瘤破裂；妊娠可促使恶性肿瘤扩散，可疑恶性肿瘤，应尽早手术。•4、手术时间为妊娠三个月后或剖宫产时。第二节卵巢上皮性肿瘤epithelialovariantumor高危因素：持续排卵遗传和家族因素环境因素内分泌因素5-10%卵巢上皮癌具有遗传异常三个遗传性癌综合症卵巢表面上皮不断损伤及修复；卵巢包涵囊肿形成机会增加病理（1）浆液性肿瘤（2）粘液性肿瘤（3）子宫内膜样肿瘤（4）透明细胞肿瘤（5）纤维上皮瘤（勃勒纳瘤）（6）混合型上皮瘤（7）未分化癌良性、交界性、恶性浆液性肿瘤1、浆液性囊腺瘤（serouscystadenoma）最常见占良性肿瘤的25%、多发生于20～40岁妇女、以单侧居多，也可双侧发生肉眼观：多为球形囊肿、大小不等、壁薄、囊内含清亮的液体、表面光滑、多为单房性可分为单纯型：囊内壁光滑、单房乳头状：多房、可见乳头、向囊外生长浆液性肿瘤2、交界性浆液性囊腺瘤（borderlineserouscystadenoma）约占浆液性肿瘤的10％介于良、恶性浆液性囊腺瘤之间，属低度恶性肿瘤预后较好，5年存活率达90%以上。肉眼观：中等大小、多为双侧、乳头状生长在囊内较少，多向囊外生长。镜下：乳头分支纤细而密，上皮复层不超过3层，细胞核轻度异型，核分裂相＜1/HP，无间质侵润。浆液性肿瘤3、浆液性囊腺癌（serouscystadenocarcinoma）约占卵巢恶性肿瘤的40~50％40～60岁妇女为最多、晚期预后较差、5年存活率仅为20~30%。肉眼观：多数为双侧、体积较大、半实质性。结节状或分叶状、灰白色、或有乳头状增生，切面为多房、腔内充满乳头、质脆、出血、坏死。镜下：囊壁上皮明显增生、复层排列、一般在4-5层以上，细胞异型性明显，并向间质侵润。粘液性肿瘤1、粘液性囊腺瘤(mucinouscystadenoma)常见、约占卵巢良性肿瘤的20%多发生于30～50岁妇女恶变率为5-10%肉眼观：多为单侧、体积较大或巨大，圆或卵圆形，表面光滑，灰白色，常为多房性，内含胶冻样粘液，囊内壁光滑，很少有乳头。偶可自行穿破瘤壁，种植于腹膜上，在腹膜上形成胶冻样粘液团块，称“腹膜粘液瘤”。瘤细胞呈良性、分泌旺盛、很少见细胞异型及核分裂、多限于腹膜表面生长、一般不侵润脏器实质。粘液性肿瘤2、交界性粘液性囊腺瘤（borderlinemucinouscystadenoma）介于良、恶性粘液性囊腺瘤之间、低度恶性、五年存活率为95％～98％。肉眼观：较大，多为单侧，表面光滑，多房状，切面见囊壁较厚，有实性区及乳头状形成，乳头细小，质软。镜下：上皮不超过3层，细胞核轻度异型，细胞核大、染色深、有少量核分裂、增生上皮向腔内突出形成短粗的乳头、无间质侵润。粘液性肿瘤3、粘液性囊腺癌（mucinouscystadenocarcinoma）大部分发生年龄在40～60岁、约占卵巢恶性肿瘤的10%、5年存活