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缺血性脑血管病溶栓规范（指南）保定市第一医院神经内科前言随着我国社会老龄化的到来和人们饮食结构的改变和生活节奏的加快，威胁人们健康主要疾病的血管疾病，特别是脑血疾病呈明显的上升趋势。缺血性卒中在脑血管疾病中占有重要的位置，它越来越被人们重视，治疗方法也有了长足的发展。急性脑梗死溶栓治疗国际上已有多个临床研究对其疗效和安全性进行了评价，NINDS、ECASSⅠ-Ⅲ、ATLANTIS、IST3等一系列大规模随机对照研究以及汇总分析都在静脉溶栓治疗的时间窗（3h内、6h内、3-4.5h）、用药剂量和适应症等方面做了有益的探索，疗效和安全性得到了充分的肯定，溶栓效果不容质疑，关注度极高。前言在欧美（ESO执委会、AHA、ASA联盟）脑血管病指南中明确指出：不能完成急诊溶栓的医院不能收治脑血管病病人，收治脑血管病病人的医院必须能完成溶栓技术项目。我国中华医学会神经病学分会也明确提出：急性脑梗死病人在溶栓时间窗内就医，医疗单位必须书面告之病人或家属急诊溶栓治疗的必要性，而且在美国只要符合适应症，无需家属签字。1995年NINDS证实rt-PA对急性脑梗死发病3小时内疗效及安全性1996年中国开始尿激酶对发病6小时内急性脑梗死溶栓进行开放性研究1998年中国开始尿激酶对发病6小时内急性脑梗死溶栓随机、双盲、对照研究，证实尿激酶溶栓相对安全、有效。2004年国内rt-PA用于临床（相隔9年）2008年ECASSⅢ证实4.5小时内溶栓有效性，历经13年，使溶栓时间窗提高了1.5小时。溶栓效果不容质疑，关注度极高，据统计今年全世界有关溶栓文献前所未有。ECASS3：ThrombolysiswithAlteplase3to4.5HourafterAcuteIschemicStroke结论：脑卒中发病后3-4.5小时静脉使用阿替普酶明显改善急性缺血性脑卒中患者临床结局影响:ECASS3结果很快得到肯定被誉为自1995年NINDS试验后急性脑卒中治疗领域最大的进步强调必须停止对溶栓治疗仍保持迟疑态度，以避免使大量患者丧失有效治疗机会随后各国指南根据该试验结果将溶栓时间窗扩大为4.5小时3-4.5小时静脉溶栓在下列患者中的应用需进一步研究：年龄大于80岁；正在口服抗凝药；基线NIHSS评分大于25分；先前有脑卒中和糖尿病史。我国溶栓的现状只有16%的急性缺血性脑卒中患者在发病3小时内被送到医院-院前延误（四个较大卒中登记中心数字）只有1.3%患者接受静脉rt-PA溶栓治疗-院内延误从影像检查到溶栓治疗的时间显著长于美国或加拿大溶栓适应证1、年龄18～80岁。2、发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）。3、脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重。（NIHSS4～22分）。4、脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。5、患者或家属签署知情同意书。溶栓禁忌症1.昏迷或严重的卒中症状（NHISS25）；2.发病时伴有癫痫发作；3.近3个月内有卒中史或心梗史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征；4.仅有轻微的功能缺失且很快恢复（如TIA）5.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据溶栓禁忌症6.已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括可疑蛛网膜下腔出血）。近3个月头颅外伤史；近3周有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行大的外科手术；近1周有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。7.严重的心、肝、肾功能不全史。或严重糖尿病患者。8.血小板＜1000,000/mm3，血糖＜2.7mmol/l；9.妊娠期；10.已口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）；溶栓禁忌症11．血压：收缩压＞180mmHg，或舒张压＞100mmHg12.不合作。绝对排除标准头CT显示出血或者明显急性脑梗死病灶。有脑肿瘤、脓肿、未处理的动脉瘤、血管畸形、脑挫裂伤等很可能导致颅内出血或导致溶栓出血的中枢神经系统疾病。确切的细菌性心内膜炎。近2周内进行过大的外科手术。近3个月有头颅外伤史。近3周内有任何原因胃肠或泌尿系统明确出血。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。近期的明确骨折相对禁忌证1、既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血。2、近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。3、体检发现有活动性出血或外伤的证据。4、近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。5、10天有过小手术，如肝肾活检、胸穿、腰穿等。6、已口服抗凝药，且INR1.5；或未口服抗凝药，INR1.7；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。7、血小板计数100，000/mm3，血糖2.7mmol/L（50mg）或28.1mmol/L。8、血压：收缩压180mmHg，或舒张压100mmHg。。相对禁忌证9、妊娠直至产后10天，或者哺乳期妇女。10、其他原因可能导致生命维持短于1年。11、可疑细菌性心内膜12、在10天内有过心肺复苏术。13、卒中发作时有抽搐（目的排除发作后Todd麻痹，或者影响溶栓的中枢神经系统疾病，只有确切有血管狭窄或闭塞改变后才进行溶栓）。14、症状很轻，或者迅速恢复。15、腹膜或血液透析。16、溶栓可能会增加脑出血机会的患者，如严重的神经功能缺失（NISHH20），年龄75岁，早期头CT显示水肿和占位效应。17、不合作。其他须说明的情况1、心源性栓塞不是溶栓的禁忌。2、意识障碍也不是溶栓的禁忌，但一般意识障碍的NIHSS评分较高，须评估出血风险与预后。3、少量SAH有时会模拟出缺血性卒中的表现，脑表面的少量出血刺激血管痉挛（如sSAH），出现急性神经功能缺失，因出血少，头CT不易发现，需注意神经功能缺失持续时间、有无头痛、颈抵抗或脑膜刺激征等。4、溶栓前正在使用抗血小板药物不是溶栓的禁忌。5、溶栓前使用了降低纤维蛋白原药物，血清纤维蛋白原浓度不低于200mg/mdl，就不是溶栓的禁忌。动脉溶栓的适应症动脉溶栓治疗适合1、大脑中动脉主干梗死。2、严重后循环梗死。动脉溶栓适应症：发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中。发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中。溶栓前准备1、CT检查排除颅内出血或其他疾病。2、体检，包括NIHSS评分。3、检测体温、脉搏、血压及呼吸频率（注意初始测量双侧上肢血压，以后以高的一侧为检测目标）。4、常规进行血、尿常规和凝血四项、急诊1+2检查。5、血型及交叉配血。6、12导心电图检查。7、育龄妇女需查尿或血妊免试验。8、与患者家属谈话、消除家属对溶栓的疑虑。溶栓前准备9、进入NICU给予心电监测、血氧饱和度检测、吸氧，使血氧保持在94%以上。血压保持在150mmHg左右。11、18号套管针开放双侧大隐及肘静脉通道，分别准备100ml、250ml生理盐水，对于伴有冠心病，血压偏高患者，直接配制硝酸甘油（盐水500ml+硝酸甘油10mg）。12、溶栓前口服尼莫地平片30mg（视血压情况）、阿托伐他汀钙片20mg（或瑞舒伐他汀钙片10mg）、丁苯肽0.2，有条件可静点丁苯肽注射液。急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）急性缺血性脑血管病的动静脉溶栓是多学科合作、时间窗要求十分严格的工作，合作是否默契，时间窗掌握的是否得当，直接影响预后。工作路径如下：1、首诊医生负责（掌握溶栓的适应症、禁忌症）。医生接诊后，5-10分钟内完成问诊、查体和门诊病历书写，可疑为脑卒中者，初步NIHSS评分，快速血糖监测除外低血糖，立即通知溶栓小组，同时首诊医生开出血尿常规、凝血四项、急诊1+2检验单和心电图、头颅CT检查单（并电话预约），急诊室护士负责抽血，同时开通肘正中静脉通路（双通道），输生理盐水，所有检查申请单盖“急诊溶栓”样章。急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）2、溶栓小组成员陪同患者行头CT检查或头MRI(在不延误时间前提下)，CT室医生接到有“急诊溶栓”字样的申请单，立即检查，并出示急诊报告，提示有无出血及其它病变。（要求30分钟内完成从做检查到出示报告）。溶栓小组人员在此过程中向家属交代有关溶栓事宜，初步判定是否适宜溶栓，通知病房安排床位，办理住院手续。急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）3、CT扫描结束，从屏幕初步判定无出血，无出血立即通知溶栓二线，并备好尿激酶或rt-PA，回病房立即监测生命体征，再次进行NIHSS评分，详细向患者家属交代病情，充分沟通，签署知情同意书（必要时通知介入科）。急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）4、检验科接到盖“急诊溶栓”字样章的申请单，要求30分钟内出示报告，电话通知溶栓小组医生。5、首诊医生电话通知心电图室，心电图室接到电话30分钟内出示报告并电话通知溶栓小组医生。（最好是急诊负责常规心电图检查，若时间紧，静脉溶栓者，可以神经内科病房检查）急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）6、溶栓小组成员接到CT无出血、检验及心电图报告无溶栓禁忌后，溶栓医生再次和患者家属交代病情及溶栓存在的问题。静脉溶栓者迅速给尿激酶或rt-PA（溶栓药应用前再次核实血压）。动脉溶栓立即送病人到介入医学科。7、溶栓医生按有关操作规程进行溶栓。急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）8、病情无特殊变化，溶栓24小时后、第1、3、7天常规复查CT。9、溶栓后1、2、3、7、14、30、90天记NIHSS，90天做BarthelIndex。10、NIHSS和BarthelIndex评分表见附表。急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）溶栓药物治疗方法尿激酶：3h：100万U，3-6h：150万U或100万U-150万U，溶于生理盐水100-200ml中，持续静滴30min，结束后用生理盐水冲管，确保给药剂量的准确。r-tPA：剂量为0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先静脉推注10%(1min)，其余90%剂量溶于生理盐水100ml中连续静滴，60min滴完（最好使用电子微量输液泵），结束后用生理盐水冲管，确保给药剂量的准确。溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理动静脉溶栓中、后病人的处理（观察、用药）非常重要，不恰当的治疗，再通的血管可能在短时内再闭塞。1、动静脉溶栓病人一律收住NICU。2、定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15min；随后6h内，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。3、患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查，如发现出血按照症状性脑出血的处理流程处理（见后）溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理4、血压的监测：溶栓的最初1h内1次/2-5min，2小时内1次/10min，随后6h内为1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，更应多次检查血压，可酌情用药。如果收缩压230mmHg或舒张压140mmHg，可静滴硝普钠。（详见溶栓病人的血压管理方案）5、血氧检测，通过鼻管或面罩给氧，维持血氧饱和度95%。溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理6、体温大于37.5℃，口服对乙酰氨基酚，每4小时1次（据体体温酌情），体温大于39℃时，使用冰毯或物理降温，但降温时应避免出现寒战。7、溶栓结束后严格卧床24小时8、溶栓后24小时常规头CT扫描，观察有否出血。9、用药（rt-PA）45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿应立即停药，并给予糖皮质激素和抗组胺药物。溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理10、注意溶栓24小时内不使用肝素及抗血小板药物，24小时后复查头CT排除出血，开始抗血小板药物和/或低分子肝素，禁用普通肝素、降纤药物及其他溶栓药物。溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理11、溶栓后用药颈内动脉系统病人①20%甘露醇125ml静点Q8h（视病情严重程度选择）