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规范床旁血糖监测护理部张艳丽2016.11一、血糖监测的目的（一）为调整治疗方案提供依据。（二）使血糖维持在接近正常，而又安全的范围。（三）及时发现低血糖，区分低血糖与低血糖反应。•低血糖：一般将血糖≤2.8mmol/L作为低血糖的诊断标准，而糖尿病患者血糖值≤3.9mmol/L就属于低血糖的范畴，但因人而异，有的患者血糖不低于此值也可出现低血糖症状。•低血糖反应：呈发作性，发作时间、频率随病因不同而异，可分为两类：、自主神经过度兴奋表现：多有肌肉颤抖、心悸、出汗、饥饿感、软弱无力、紧张、焦虑、流涎、面色苍白、心率加快、四肢冰冷等。②脑功能障碍表现：初期精神不集中、思维和语言迟钝、头晕、嗜睡、视物不清、步态不稳，后可有幻觉、躁动、易怒、性格改变、认知障碍，严重时发生抽搐、昏迷。二、血糖监测的时机（一）血糖监测的时间（二）不同时间点监测血糖的意义（一）血糖监测的时间1、空腹（指空腹8-12h）2、三餐前3、三餐后2h4、睡前5、凌晨1-3点6、有低血糖症状时7、剧烈运动前后（二）不同时间点监测血糖的意义1、空腹：反映人体基础胰岛素分泌水平，了解夜间血糖控制情况，帮助调整睡前药物剂量或加餐多少。2、餐前：有利于发现低血糖、寻找原因，区分饮食问题还是药物剂量的问题，指导患者调整进食量和餐前胰岛素剂量。（二）不同时间点监测血糖的意义3、餐后2h：反映人体在进餐后体内制造或注射胰岛素能否有效控制进餐后摄入的葡萄糖，帮助制定饮食计划，调整药物种类。4、睡前：预防夜间低血糖，帮助发现无症状低血糖，保证夜间的安全性。5、随机血糖:可以了解机体在特殊情况下对血糖的影响，如进餐的多少，饮酒，劳累，生病，情绪变化，月经期等。（二）不同时间点监测血糖的意义5、夜间凌晨:有效地发现夜间低血糖，帮助发现无症状低血糖，保证夜间的安全性，判断早晨高血糖的原因，以便调整药物剂量。“苏木杰现象”“黎明现象”★鉴别方法：监测凌晨2～3点的血糖，若发生低血糖则次日清晨的反跳高血糖为“苏木杰现象”；“黎明现象”为未发生低血糖仅在黎明短时间内出现高血糖。三、血糖监测的频率（一）以下情况应严密监测（一天测3-7次）：1、病情不稳定，如合并感染或血糖很高；2、更换药物时；3、胰岛素强化治疗者（一天注射≥4次或使用胰岛素泵的患者）；4、1型糖尿病患者。三、血糖监测的频率（二）如果病情稳定，每周测3-4次（1次空腹，3次餐后）血糖监测：大家都关心什么？准确性操作人员专业知识和操作技能的培训是试验结果准确的最根本保障！四、如何监测血糖（一）血糖仪监测血糖的操作流程（二）注意事项（三）影响血糖值准确性的因素（四）血糖控制范围（五）如何做监测日记（六）哪些因素容易引起血糖波动（七）如何处理血糖监测过程中的特殊情况？s（一）操作流程1—评估核对医嘱单、患者床号、姓名。环境清洁，光线充足，温湿度适宜。评估患者手指皮肤情况（皮肤厚度、疤痕、伤口）和末梢血液循环，选择部位，告知血糖监测的目的，取得合作。评估患者运动情况和情绪。（一）操作流程2—准备操作者衣帽整齐，洗手，戴手套。用物准备：血糖仪、一次性采血针头、配套试纸、75%酒精、无菌棉签、弯盘、锐器盒、快速手消毒剂。（一）操作流程3—采血前检查血糖性能是否良好。血糖仪的校准：试纸在有效期内；使血糖仪的校准码与试纸编码一致。核对床号、姓名，询问进餐间隔时间，做好解释工作。（一）操作流程4—采血选择采血部位，75%酒精消毒局部皮肤（1-2cm直径区域）待干。开机，再次核对条码无误，屏幕出现采血提示时开始采血。用干棉签拭去第一滴血。吸第二滴血滴吸满试纸测试区，血糖仪显示一次性采血成功。（一）操作流程4—采血Ø干棉签按压采血部位1-2分钟。Ø记录并分析结果，必要时立即报告医生。Ø将一次性采血针头和试纸弃锐器盒，其它垃圾分别弃医用垃圾桶。（一）操作流程5—健康教育Ø告知患者检测血糖的目的及必要性。Ø分析血糖结果，给予饮食、运动及药物指导。Ø根据需要教会患者自我监测血糖的方法。（二）注意事项Ø1、试纸在使用有效期内，血糖仪的校准码与试纸编码一致。Ø2、定期清洁血糖仪，使用清水或中性清洁剂抹拭外壳。Ø3、每天首次使用血糖仪进行一次质控并记录。（二）注意事项Ø4、取用试纸时不要触摸到测试区，避免试纸污染及防潮。用后立即盖好保持密封。Ø5、确认采血部位酒精完全干透后再采血，经常轮换采血部位。Ø6、血液须滴或吸满试纸测试区，并完全覆盖测试区，采血量不足或过多均会影响检测结果。（二）注意事项Ø7、手指采血部位应选择指腹两侧，避免直接从指腹或指尖取血，减少高敏感、常用部位的损伤，防止继发感染并减轻痛觉。Ø8、采血时采血部位所在的手臂自然下垂片刻，取血时勿用力挤压，以免组织液挤出与血液相混，导致测试值偏低。Ø9、试纸要求在温度15-30℃范围内保存，血糖仪要求在温度14-40℃内使用。（二）注意事项Ø10、采血部位尽量避开输液侧肢体。Ø11、空腹血糖是指在隔夜空腹（至少8-12小时未进食，饮水除外）后，早餐前采的血。餐后2h血糖是指在进食第一口开始计时，到两个小时采的血。Ø12、血糖仪显示LOW、HI或Error时表示血糖过低、过高或错误，已超出其检测范围或不当操作。（三）影响血糖测量准确性的主要因素1、试纸因素2、仪器因素3、操作者因素4、患者因素5、采血部位对测量值的影响1、血糖试纸对测量值的影响Ø血糖仪代码与试纸代码不一致Ø试纸过期保存不当受潮、温度、暴露★独立包装试纸可避免类似问题2、仪器因素对测量值的影响血糖超出仪器测量范围电池电量不足仪器损伤s3、操作过程对测量值的影响Ø采血时酒精未干Ø进针深度对测量值的影响进针过浅血量不足、挤压导致测量结果偏低；进针过深血量过多、污染测试区Ø测试区污染操作者的手在拿取试纸的过程中污染感应区4、患者因素对测量值的影响Ø药物因素维生素CØ紧张Ø疾病因素高渗性昏迷、高血脂、低血压、休克、脱水、高尿酸血症、半乳糖血症5、采血部位对测量值的影响Ø手指的两侧采血Ø不同手指指端血糖值的差异研究显示：近69%的测试者无名指血糖高于食指；近25%的测试者食指血糖高于无名指。（四）血糖控制的范围个体化理想mmol/L尚可mmol/L差mmol/L空腹4.4-6.1≤7.07.0餐后4.4-8.0≤10.010.0控制程度血糖空腹血糖莫过七餐后千万别过十糖化蛋白三月查切记不要超过七（五）如何做监测日记？良好的血糖监测记录应包括：1、测血糖的日期、时间2、血糖值3、进餐时间及进餐情况4、运动量及运动时间5、用药量与时间：胰岛素量与注射时间6、一些特别时间的记录：如腹泻、发烧等。（五）如何做血糖监测日记？空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前9.224.710.87.19.236.98.69.05.9请注意：如有低血糖表现需随时测血糖；出现不明原因的空腹高血糖或夜间低血糖，应监测夜间血糖未服药运动后（六）哪些因素容易引起血糖波动1、不合理的饮食或饮酒2、过度运动3、药物影响（包括降糖药和其它药物）4、情绪波动，如：愤怒、激动等5、某些应激情况，如呕吐、发热等6、某些慢性疾病，如慢性肝病、肾病（七）如何处理检测过程中的特殊情况？1、几乎同一时间两次针刺采血，为何两次检测结果会有较大差异？•可能原因：采血过程是一种创伤性操作，会使患者产生紧张心理及疼痛导致交感神经兴奋，使检测结果不能正确反映患者的血糖水平。患者越紧张越容易引起差异。以第一次采血检测值为准。2、为何患者已有低血糖症状，检测结果却在正常范围内？•可能原因：低血糖反应应激反应五、血糖监测的认识误区（一）感觉不舒服才测血糖引起血糖波动的因素很多，如饮食、运动、情绪、睡眠及服药，感觉不舒服才监测血糖，将无法判断血糖波动的主要原因，源头问题无法解决，血糖势必无法达标。（二）只要感觉好，医生不必找感觉好并不代表血糖控制好，不能因为自我感觉良好就不测血糖，不就医，自我感觉良好时，可能血糖就已经不正常，只是没有出现症状而已，可能您的细胞和血管已受到损伤。（三）认为测糖化血红蛋白没必要空腹和餐后血糖反映某一具体时间的血糖值，而糖化血红蛋白则反映近2-3个月内血糖整体水平，不受时间、是否空腹等因素的干扰，因此，目前糖化血红蛋白是调整治疗方案“金标准”。•糖化血红蛋白是人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物。此反应是不可逆的，并与血糖浓度成正比，且保持120天左右，所以可以观测到120天之前的血糖浓度。糖化血红蛋白的英文代号为HbA1c。糖化血红蛋白测试通常可以反映患者近8~12周的血糖控制情况。•糖化血红蛋白是糖尿病诊断新标准和治疗监测的“金标准”。随着人们对糖尿病知识的逐步了解，多数人已意识到空腹和餐后2小时血糖监测的重要性，并常常把二者的测定值作为控制血糖的标准。其实不然，空腹和餐后2小时血糖是诊断糖尿病的标准，而衡量糖尿病控制水平的标准是糖化血红蛋白。•事实上，如果仅空腹和餐后血糖达标，而没有控制好糖化血红蛋白，就证明血糖控制仍未达标。临床一般以糖化血红蛋白正常值:4---6%为标准，糖尿病患者应将糖化血红蛋白≤7.0%作为治疗达标的标准之一，老年人可略放宽标准(7.0%-7.5%)，中青年人应将糖化血红蛋白控制在≤6.5%或更低。糖化血红蛋白每下降1%，糖尿病相关并发症可减少20%。•只有空腹血糖控制在3.9--6.1mmol/L之间，餐后2小时血糖控制在7.0mmol/L之间，糖化血红蛋白控制在6.5%以下，才能达到理想的控制目标，即不仅要控制基础状态下的空腹高血糖，还要控制负荷状态的餐后高血糖，这两个血糖都控制好了，糖化血红蛋白才能降到理想水平，进而延缓和防止多种并发症的发生。（四）只测餐前血糖，不测餐后血糖根据研究结果显示，在亚洲，2型糖尿病患者普遍存在餐后高血糖的问题，餐后高血糖可能引起很多并发症，如：心血管病变，视网膜病变，肾脏病变等，因此，要想控制好血糖，既要监测餐前血糖，更要监测餐后血糖。六、血糖仪的质量管理1、血糖仪的质控2、生化比对1、室内质控（IQC）50IQC•室内质控的目的是检测、控制本实验室测定工作的精密度•评价最终获得的血糖监测结果是否可靠•排除所有环节中导致不满意的原因（1）室内质控流程512.准备血糖质控液保持质控液瓶口和瓶盖顶面清洁将一滴质控液挤在瓶盖顶面的凹槽内轻轻摇动质控液，不致起泡轻挤瓶身，弃去第一滴质控液让血糖试纸上的血样吸取区轻触血糖质控液滴，使该区全部吸入质控液4.读取结果1.准备血糖仪和血糖试纸3.吸取血糖质控液使血糖仪进入待测量状态IQC（2）室内质控结果判读52质控液测试结果如果在此范围内，说明血糖监测系统能够正常工作如果超出此范围，请参照失控的处理部分内容判读：是否落在质控液瓶或试纸瓶上标注的允许范围内IQC（3）室内质控结果记录53IQC日期时间仪器编号试纸编号试纸效期质控液批号质控液效期质控液范围质控结果处理意见操作者科室签字备注确认者：日期：（4）常见失控原因分析及处理54失控原因处理方法操作者自身原因未按照质控流程操作请严格按照标准操作流程血糖监测系统（血糖仪、血糖试纸、质控液）原因血糖试纸过期或失效血糖试纸本身存在质量问题血糖试纸未吸足质控液质控液已过期或失效质控液未弃置第一滴请使用保存完好，并在有效期及弃置日期内的血糖试纸、质控液（干燥避光、阴凉处保存，开瓶后3个月之内有效）环境因素操作温度超过产品的使用温度在室内停留数分钟，使得血糖仪、血糖试纸和质控液的温度在操作温度（20～25℃）范围内IQC2、生化比对注意事项1比对目的：提高仪器的准确性（1）空腹比对（2）先采末梢毛细血管全血再抽静脉血（3）先采末梢毛细血管全血，15分钟内抽静脉血，30分钟，不超过2小时化验，结果差异很小，两者有可比性。放置过久糖无氧酵解，测得血糖数值偏低。★不同型号血糖仪无可比性。2、生化比对注意事项2（1）每3个月或半年化验室应通知科室进行比对；（2）样本可以是检验科或科室提供（选高、中、低三个样本）；（3）样本存放（带有肝素钠绿头管保存血样）（4）送化验室、科室