饮食记录表

饮食记录表请记下你3天（2天平常日，1天周末日）内进食的所有食物及饮料，然后填写最后一页的饮食习惯调查问卷。所有的收集资料将用作饮食分析，以了解你的饮食习惯是否营养均衡，及对你提出个人专业的建议。注：1.必须记下进食的所有食物及饮料（包括零食及附加食物，如糖果、巧克力、饼干、薯片），如有任何遗漏，将影响这次营养分析的结果。2.不要一次记下整天所进食的食物及饮料，应尽量在进食时记下，以免遗漏任何的资料。3.如果没有进食某一餐，请在格上画上斜线。4.为方便营养分析之用，请在填上食物记录时，记下食物的种类五谷类：如白米饭、炒饭、米粉、面条、小米、玉米面等肉类：如瘦猪肉、半肥瘦猪肉、鱼腩、去皮鸡肉、鸡翅等奶类：如脱脂奶、全脂奶、早餐奶、低脂芝士等零食：如饼干、威化饼、巧克力、蛋糕等记下包装食物的商品名称及重量清楚记录进食食物和饮料的分量，应尽量以杯、碗、毫升（ml）、克（g）等做单位，可参考下表估重；如果用汤匙或茶匙，请列明是平或满茶、汤匙；如不能估计重量的，可以用一核桃、乒乓球、网球、拳头大小等生活中常见事物描述；如进食饺子、包子、馄饨、馅饼等带馅的食物，要记录馅的成分，如猪肉大葱饺子10个。食物名称单位重量（生重）备注克两包子1个501小笼包：3-4个/两饺子平均6个501面粉重量，不包括馅馄饨9-10个501面粉重量，不包括馅油条1根501油饼1个70-801.4-1.6炸糕1个501糯米粉35g，红小豆15g豆包1个501面粉35g，红小豆15g元宵3个501每个含糖3g烧饼1个501香肠（广式）1根约27约0.5炒蔬菜1标准盘（9寸盘）约50010指白菜、油菜、豆角、藕片等蔬菜的生重牛奶1标准杯约250约5不包括含乳饮料酸奶1标准杯约250约5指固体类发酵奶，非酸奶饮料奶粉1标准勺100.2豆腐脑、豆浆1小标准碗约250约51大标准碗约300约6啤酒1标准杯2505花生（带壳）1小标准碗约120约2.4花生仁1小标准碗约200约4栗子10个501大米饭1小标准碗751.5碗直径12cm1大标准碗1503碗直径16cm大米粥1小标准碗300.61大标准碗501馒头1个1002自制品需看大小折算面条（湿切面）1小标准碗300.6每斤湿面粉折合面粉0.8斤，3两湿面折合面粉2.4两1大标准碗501面条（干切面）1小标准碗751干面条按面粉重量计算1大标准碗1001.51杯大约相当于一个棒球或网球大小2大汤匙大约相当于一个乒乓球大小1茶匙大约相当于一粒骰子的大小40克奶酪大约相当于6个骰子堆积起来的大小90克肉、鱼或家禽大约相当于一副扑克牌大小1中份土豆或其他水果或蔬菜大约相当于一个中等成年人拳头的大小请记下食物的烹调方法（蒸、煮、烤、钝、焗、炒、煎、炸），或在适当的烹调方法空格内画上号切勿因要记录饮食表，而改变自己的平常饮食习惯，我们要分析的是你平常的饮食习惯，而不是一份完美的餐单。姓名：_____________________身份证号码：____________________日期：____2014年1月2日____________平常日饮食记录(选2天)表1食物分量进食地方蒸煮烤炖焗炒煎炸例子小米粥1碗家鸡蛋2个奶茶1杯糖2平茶匙早餐豆浆1杯街摊鸡蛋1个饼1个加餐无午餐包子5个食堂加餐无晚餐米线1碗夜餐姓名：_____________________身份证号码：____________________日期：2014年1月3日__________________平常日饮食记录(选2天)表2食物分量进食地方蒸煮烤炖焗炒煎炸早餐豆浆1杯街摊鸡蛋1个饼1个加餐无午餐米饭1碗蔬菜半标准盘加餐晚餐米线1碗夜餐姓名：_____________________身份证号码：____________________日期：____2014年1月4日________________周末饮食记录表(只选1天)食物分量进食地方蒸煮烤炖焗炒煎炸例子油条1根1条餐厅肠粉（豉油甜酱麻将芝麻）半碟山朱牛肉(急汁)1粒春卷半个早餐豆浆1杯街摊鸡蛋1个饼1个加餐无午餐米饭1碗牛肉200克加餐晚餐馒头2个鸡蛋2个小米粥1碗夜餐无饮食习惯表过去7天里，您通常每天喝几次汽水饮料（如可乐、美年达或雪碧）？1次，平均每次喝500ml（参考图1、2计算）图1可口可乐355ml图2可口可乐500ml过去7天里，您通常每天喝几次果汁饮料（如橙汁、葡萄汁、果味牛奶、调味矿泉水）？2次，平均每次喝500ml（参考图3计算）图3美汁源橙汁450ml过去7天里，有几天您至少喝了一杯牛奶（或豆浆、酸奶、豆奶）?2天，平均每次饮用250ml过去7天里，您吃过几次甜点（包括糖果、巧克力、糕点等）？1次，平均每次吃200g（参考图4、5、6计算）图4话梅28克图5蛋糕一角(100克)图6小块巧克力（47克）过去7天里，您吃过几次油炸食物(如油条、春卷、炸薯条、炸鸡翅等)1次，平均每次吃300g（参考图7、8计算）图7油条2根(100克)图8炸鸡翅3个(150克)过去7天里，您吃过几次膨化食品（包括薯片、土豆片、旺旺雪饼、旺旺仙贝、麦圈、虾条等）？0次，平均每次吃0g（参考图9、10计算）图9薯片(100克)图6旺旺雪饼(9克)过去7天里，您吃过几次新鲜水果(不是罐头水果)？5次，平均每次吃150g（参考图11计算）图11苹果1个(150克)过去7天里，您吃过几次蔬菜？6次，平均每次吃150g（参考图12计算）图12白菜3/4碗(100克)过去7天里，您吃过几次方便面？0次，平均每次吃0包