脑梗死吞咽障碍患者的护理

脑梗死吞咽障碍患者的护理主要内容1概述2吞咽能力分级标准3吞咽功能障碍评定4护理5总结概述•脑梗死又称缺血性脑卒中，是临床上常见的脑血管疾病，是脑部血液供应障碍，脑组织缺血、缺氧而引起的脑功能障碍，是一种患病率、致残率、病死率高的疾病。•脑梗死好发者为50～60岁以上的人群，常有动脉粥样硬化、高血压、风心病、冠心病或糖尿病，以及吸烟、饮酒等不良嗜好的患者•约25%的患者病前有短暂性脑缺血发作病史，起病前多有前驱症状表现为头痛、头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。起病一般较缓慢，患者多在安静和睡眠中起病，多数患者症状经几小时甚至1～3天病情达到高峰•吞咽障碍是脑卒中患者的常见并发症，常由球麻痹或假性球麻痹引起，轻者只有吞咽不畅感或者出现误咽，重者出现水、电解质、营养的摄取不足。合并有吞咽障碍的患者常因禁食或进食不当造成脱水、营养不良及吸入性肺炎，对预后造成不良的影响，甚至是直接造成死亡的原因之一。•脑梗死吞咽功能障碍是由于双侧皮质脑干束及脑干下部病变引起的软腭、舌、咽喉、颜面表情肌及颏肌麻痹所致，因随意性舌运动开始动作延迟与吞咽有关的肌肉运动协调功能低下，表现为患者主动运送液体和固体通过口到胃的能力降低，在饮食时出现呛咳、食物滞留在口腔中或有误吸等。若不及时处理，不仅会造成机体营养代谢失调，还会因进食不当引发吸入性肺炎，严重者可危及患者生命，甚至窒息死亡。吞咽能力分级标准•重度：完全不能经口摄食•中度：一部分食物能经口摄食，但不能完全维持营养，需静脉辅助营养•轻度：完全能经口摄食•正常：具有正常摄食吞咽能力。吞咽功能障碍评定•采用日本洼田饮水试验判断吞咽障碍的程度。•具体操作：患者取半卧位，将30ImL温开水以常速喝完•判断结果：Ⅰ级：1次喝完无呛咳Ⅱ级：分2次喝完无呛咳Ⅲ级：1次喝完但有咳嗽Ⅳ级：分2次喝完且呛咳Ⅴ级：不能全部喝完，呛咳明显康复护理•口腔护理：保持口腔清洁，口腔护理2-3次⁄天，有口腔溃疡者以碘甘油涂抹患处，唇部干燥者涂抹石蜡油。•肺部感染的预防及护理：保持患者头偏向一侧，病情稳定后定时翻身背，用吸引器吸出呼吸道分泌物或误吸的内容物，痰液黏稠不易吸出者可给予雾化吸入。•心理护理：吞咽功能暂时性丧失，患者和家属都很难接受现实，常常表现为失眠、便秘、急躁、悲观等。针对家属及患者的这种心理状态，安慰家属及患者，让其认识到不良情绪对疾病的影响，努力消除患者的不良情绪，增强其战胜疾病的信心。给患者营造安静、舒适、整洁的住院环境。患者的良好心理状态是取得良好治疗效果的必备条件。基础训练•开始康复训练的时间应在患者接受治疗，意识清楚，生命体征平稳，神经学症状不再进展48小时后进行。康复训练的方法主要采用间接和直接训练方法来促进吞咽功能的恢复。•具体方法如下发音训练：让患者发“啊”、“呀”、“我”等字，利用单音字进行训练，通过张口、闭口动作，使声门开闭，促进口唇肌肉运动和声门的闭锁，每日3次，每次选择餐后1-2小时进行，教会家属共同配合，通过训练，逐渐恢复患者语言肌群力量与运动协调性。•舌肌、咀嚼肌运动功能训练：在患者出现吞咽反射不健全时，先行舌肌和咀嚼肌的自我按摩，然后做伸舌运动，舌尽量向外伸，训练8-10次/(min.次)，分别于早、中、晚饭前进行•颊肌、咽部内收肌运动训练：嘱患者鼓腮、磕牙，做深呼吸、咳嗽训练，随后行吸吮动作，以收缩颊部口轮匝肌肌肉运动，3次/天，5分钟/次。•吞咽动作训练：协助患者每日晨晚漱口，呛咳不明显时逐渐增多漱口水量。改善咽反射训练，用咽部冷刺激法，用小冰块浸湿的棉签轻轻触及患者软腭及咽后壁、舌后根等部位，每次停留3-5秒，刺激患者做空吞咽动作，通过寒冷刺激能有效强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发吞咽反射而且吞咽有力，每日3次，每次15-20分钟，可在餐前30分或餐后2小时进行，2周为1疗程摄食训练•严密监护下喂食或指导其自主摄食，进食时环镜要安静，使患者注意力集中，不要讲话，以免呛咳，开始采用薄而小的匙子为宜，训练时根据病情选择好进食体位、食物形态及进食的一口量，进食前后认真清洁患者口腔•体位：采取合适体位，使食物易进入胃内，预防食物反流、误吸。（1）仰卧位。一般让患者保持30°仰卧位，头前倾，这样不仅能促进吞咽过程，同时还能减少误吸的发生。（2）侧卧位。通常采用健侧卧位，利用重力的作用，使食物主要集中在健侧口腔，减少食物在瘫痪侧的残留，使吞咽较顺利地完成。（3）坐位。患者端坐于桌前，头颈部处于竖直位，将患侧手放在桌子上。•食物形态：应根据患者吞咽困难程度，本着先易后难的原则来先择，宜选择柔软、易变形、有适当黏性、不易松散及不易滞留于黏膜的食物。食物的温度以偏凉为宜，因为冷能刺激吞咽反射。除此之外，还要兼顾食物的色、香、味等方面。•摄食入口量：一般开始时以3-5ml较为适宜，然后酌情增加。进食速度不宜过快，应根据患者的具体情况因人而异，缓慢地喂入，避免发生误吸•进食的分配方法:以早吃好、中吃饱、晚吃少为原则，如果面瘫患者食物从患侧口角掉出来潴留在患者颊部，应让患者用健侧手持食匙，把食团放在健侧舌后部或健侧部颊部，或让患者自己用手托下颌，使口唇合拢，舌稍缩回附着上腭，然后才能进咽下运动。对舌肌麻痹致搅拌失灵者，可将食团送至患者舌根部，随之用匙轻压舌根部，引起吞咽反射后将食物吞下•喉抬高训练:患者把手指放于训练者的甲状软骨的上缘，在训练者吞咽时，感觉它向上运动。然后让患者照镜子将自己的手指置于甲状软骨上，模仿上述动作做20次，每日2-3次。•咳嗽训练：努力咳嗽建立排除气管异物的防御反射。以上训练进行两周后，患者的吞咽功能有明显好转，再进行进食训练。鼻饲•多数脑卒中吞咽障碍的患者尤其在危重期需要鼻饲，以维持重度吞咽障碍患者的基础营养•（1）冲管。鼻饲前后给予15-20ml温开水冲洗胃管以防止食物在管中发酵或堵塞。•（2）温度。流食温度以接近体温38-40°为宜•（3）方法：用注射器分次灌注，1次/2-3h，50-150ml/次，每日总量1500-2000ml或遵医嘱胃肠营养•当不能经口获得足够的营养和水分时，应采取胃肠营养，由于脑卒中后吞咽困难一般可较快恢复，早期可选择鼻饲法，对于发病源周后仍不能经口进食者，则要改为经皮内镜胃造瘘术、经皮内镜空肠造瘘术来进行肠内营养。研究表明早期肠内营养符合生理需求，大致满足了脑卒中患者的营养需要，降低了严重并发症的发生防止窒息•吞咽困难的患者因为疲劳有可能增加误吸的危险，注意保持进餐环境的安静、舒适，减少进餐时环境中分散注意力的干扰因素。•吞咽困难的患者不能使用吸水管，因为吸水管饮水需要比较复杂的口腔肌肉功能；如果用杯子饮水，杯中的水至少应保留半杯，若水过多，患者会增加误吸的危险。若患者出现呛咳、误吸或者呕吐，应立即让患者取头侧位。及时清理口鼻分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅，预防窒息和吸人性肺炎。总结•以往解决脑血管病合并吞咽困难者均采用鼻饲方法，缺乏积极而又合理的吞咽康复训练，但吞咽障碍患者常因咽、喉、腭、舌肌废用性萎缩，不利于功能重建，因此，做好脑血管意外的护理工作尤为重要。•进行吞咽功能训练，可防止咽下肌群发生失用性萎缩，能不断向脑细胞输入刺激信息，恢复和重建脑功能，对改善患者的生活自理能力，并将对脑血管病的最终预后产生了积极影响，能最大限度地促使患者身心全面恢复，有利于患者重返社会，提高生活质量•针对吞咽障碍的程度实施不同的训练方法：对中、重度吞咽障碍者先进行基础训练，当产生一定吞咽能力时再进行进食训练，轻度障碍者，以进食训练为主，以提高实际的吞咽能力•护士定期评估患者的吞咽进食情况，对患者及家属进行疾病知识宣教。•制定一套切实可行的个性化的康复护理计划，持之以恒，才会取得满意的效果•护士应及时与患者交流沟通，充分调动患者的社会支持系统积极参与到患者的康复训练中，以达到最大的康复效果•吞咽障碍的康复是一个需要多学科密切协作的长期的过程，康复护理是多种康复治疗在病房的延续，需要医师（包括临床医师、康复医师）、康复护士、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、心理治疗师、营养师及社会工作者等共同参与。因此，医护人员应协助患者积极排除吞咽障碍症状，及时制定康复计划，积极配合进行各种训练，安排合适的吞咽体位，保持患者正常的营养状态，以取得最满意的康复效果。谢谢！