合理使用抗菌药物PPT课件

抗菌药物临床合理应用康复医院管陈1前言合理使用抗菌药物问自己三个问题!!!有没有指征应用抗菌药物?选用什么抗菌药物？怎么适当的使用抗菌药物？2我国抗菌药物的使用特点品种多用量大级别高耐药率高3误区：抗生素对一切感染都有效许多患者认为病毒性呼吸道感染患者服用阿莫西林之后病情好转。这通常是疾病自然过程的结果，而不是阿莫西林的效果。母亲觉得孩子服用抗生素比吸入蒸汽和服用扑热息痛更安全。患者常常自行服用抗生素。4利益驱动在发展中世界，药房不用处方就出售抗生素，因为其收入取决于销售额。制药公司促销抗生素，而不顾患者的需要。养殖业和畜牧业广泛使用抗生菌素。5滥用抗生素所致细菌耐药严重在住院的感染病患者中，耐药菌感染的病死率为11.7%，普通感染的病死率只有5.4%。我国已成为世界上滥用抗生素问题最严重的国家之一。6使用抗菌药物的指征是什么？7一、诊断为感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的现病史、症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，均无指征应用抗菌药物。8抗菌药物品种的选用原则上应根据细菌药物敏感试验(以下简称药敏)的结果而定。有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物9三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。10选用什么抗菌药物？11抗感染药物？抗微生物药物？抗菌药物？抗生素？12指对病原微生物有抑制或杀灭作用，用于防治病原微生物感染性疾病的药物。指具有杀菌或抑菌活性的抗生素和化学合成药物指对细菌、真菌、病毒及寄生虫等病原体有抑制或杀灭作用的天然、半合成或合成的药物，包括抗微生物药物和抗寄生虫药物两大类。13抗感染药物抗微生物药物抗寄生虫药物抗菌药物抗病毒药物抗生素人工合成的抗菌药物植物来源的抗菌药物抗结核药物抗麻风病药抗真菌药其他类抗感染药物分类示意图14青霉素类（天然/耐酶/广谱青霉素）头霉素类（头孢西丁/头孢米诺/头孢美唑）抗结核药、抗麻风病药抗菌药物抗生素合成抗菌药物植物来源抗菌药物等抗真菌药β-内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类林可酰胺类四环素类糖肽类（万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁）酰胺醇类（氯霉素）头孢菌素类（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ代）青霉烯类（法罗培南）碳青霉素类（Ⅰ/Ⅱ类）单环β-内酰胺类（氨曲南）β-内酰胺酶抑制剂复方制剂喹诺酮类硝基咪唑类磺胺类呋喃类噁唑烷酮类（利奈唑胺）其他类15临床常用抗菌药物β-内酰胺类抗生素氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类药物其它抗菌药物16抗生素的作用机制1、阻断细胞壁的合成2、阻制核糖体蛋白的合成3、损伤细胞膜影响通透性4、影响叶酸代谢5、阻断DNA、RNA的合成17青霉素类－青霉素G优势组织分布广、大剂量青霉素可在脑脊液中达到有效浓度；杀菌作用强、毒性低；对不产酶葡萄球菌属、A和B组溶血性链球菌（猩红热、蜂窝织炎、丹毒等）、肺炎链球菌高度抗菌活性，阴性球菌脑膜炎奈瑟球菌高度敏感；肠球菌属一般中度敏感；部分杆菌如流感嗜血杆菌、百日咳杆菌、李斯特菌、放线菌高度敏感；炭疽芽胞杆菌敏感、白喉棒状杆菌首选药物；各种致病螺旋体（梅毒、回归热、钩端螺旋体病、鼠咬热）敏感；对大多数厌氧菌有高度活性，为破伤风梭菌（破伤风）、产气荚膜梭菌（气性坏疽）首选药物；18青霉素G的不足可引起严重的过敏反应;对脆弱拟杆菌作用差；对各种ß内酰胺酶均不稳定;不耐酸、口服后迅速被胃酸失活；抗菌谱窄、对大多数革兰阴性杆菌无效；对青霉素中度敏感或低度耐药（PISP）以及高度耐药（PRSP）的肺炎球菌呈升高趋势。19其他普鲁卡因青霉素：抗菌谱与青霉素基本相同，血药浓度低，适应于敏感病原体的轻症感染；苄星青霉素：预防溶血性链球菌感染引起的风湿热，梅毒；青霉素V：可口服，轻症感染；20半合成青霉素类－耐酶青霉素主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）对革兰阳性菌如产青霉素酶和不产青霉素酶的葡萄球菌、化脓链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌和唯一的革兰阴性菌奈瑟球菌属具有良好的抗菌活性；21半合成青霉素类－耐酶青霉素不足对青霉素敏感的葡萄球菌和链球菌的抗菌活性明显较青霉素为差；肠球菌和革兰阴性杆菌对本品耐药；22半合成青霉素类－广谱青霉素优势系青霉素侧链位增添氨基后增强了抗革兰阴性杆菌活性的广谱抗生素；对不产酶的流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、伤寒沙门菌属等部分革兰阴性杆菌具抗菌活性；对肠球菌属优于青霉素；氨苄西林为肠球菌感染的首选药；但对粪肠球菌氨苄西林较阿莫西林弱；对卡他莫拉菌、淋病奈瑟球菌和脑膜炎奈瑟球菌高度敏感；对厌氧菌和放线菌与青霉素相似；23半合成青霉素类－广谱青霉素不足对各种β-内酰胺酶的稳定性差；对铜绿假单胞菌、不动杆菌属等耐药；对革兰阳性球菌抗菌活性略逊于青霉素;关注其不良反应-皮疹。24抗假单胞菌青霉素常用品种：哌拉西林（或＋他唑巴坦）、替卡西林＋克拉维酸、阿洛西林、美洛西林；对G+菌、G-菌均有良好作用，对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性；对铜绿假单胞菌以哌拉西林、阿洛西林作用最强，替卡西林对嗜麦芽窄食单胞菌有较好的抗菌活性；对其他厌氧菌及放线菌敏感；25抗假单胞菌青霉素对β-内酰胺酶稳定性差；对G+菌较氨苄差，对大多数G-菌与氨苄相当，对脆弱拟杆菌不敏感（哌拉西林除外），半衰期短，每日分3－4次给药，不易透过血脑屏障；26注意事项无论何种途径给药必须详细询问有无青霉素及其他药物过敏史，并须先做青霉素皮试；全身应用大剂量青霉素可引起青霉素脑病；青霉素不用于鞘内注射；青霉素钾盐不可快速静脉注射；27头孢菌素一代头孢菌素：头孢唑啉、头孢拉啶二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟28一代头孢菌素对G+菌（除肠球菌、MRSA、耐青霉素肺炎链球菌外）有良好作用，对流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌有抗菌活性；革兰阳性厌氧球菌敏感;对青霉素酶稳定，但对其他β-内酰胺酶稳定性差；对产青霉素酶的金葡菌抗菌活性比广谱青霉素强，29一代头孢菌素抗溶血性链球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌活性不如广谱青霉素；G-菌作用差，脆弱拟杆菌耐药半衰期短，不易透过血脑屏障；有一定肾毒性；常用品种：头孢唑啉、头孢拉啶、头孢硫脒；头孢硫脒体外对肠球菌属有较好的作用；30二代头孢菌素兼顾G+及G-菌，抗革兰阳性菌活性与第一代相似或稍弱，大多数厌氧菌敏感；头孢呋辛对葡萄球菌和革兰阴性杆菌产生的β-内酰胺酶相当稳定，是1～3代头孢菌素中最稳定者；头孢呋辛能进入炎性脑脊液达治疗浓度血半衰期较短，无显著肾毒性；31二代头孢菌素对MRSA、耐青霉素肺炎球菌、肠球菌无效；脆弱拟杆菌耐药抗革兰阴性菌活性较三代弱，对铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、弯曲杆菌耐药，对普通变形杆菌、不动杆菌敏感性差；常用品种头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安；32三代头孢菌素除头孢哌酮、头孢匹胺大多数对β-内酰胺酶高度稳定，但可被ESBLs水解；胆汁、脑膜炎症脑脊液中浓度高（头孢哌酮除外）；基本无肾毒性；33三代头孢菌素-普通三代头孢头孢噻肟、头孢曲松、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪抗菌活性及抗菌谱相似，对肺炎球菌、化脓性链球菌、等于或优于一代头孢，对青霉素不敏感及耐青霉素肺炎链球菌具有抗菌活性，对大多数厌氧菌具抗菌活性；对肠球菌、MRSA耐药，对铜绿假单胞菌无效；但脆弱拟杆菌、艰难梭菌耐药；头孢地嗪对参与免疫功能的多形核细胞、单核细胞、巨噬细胞和淋巴细胞均有刺激作用，有利于治疗免疫功能低下患者的感染。34三代头孢菌素-具抗假单胞菌活性头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺对铜绿假单胞菌有效，以头孢他啶最强；对革兰阳性菌敏感，但较头孢噻肟、头孢曲松等差；35四代头孢菌素对细菌尤其是革兰阴性杆菌外膜的穿透性强；与β-内酰胺酶的亲和力低，对β-内酰胺酶稳定性更强；对AmpC酶亲和力低；与第三代无交叉耐药；36四代头孢菌素对球菌作用增强，对MRSA和凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌作用差；头孢吡肟对耐青霉素的肺炎球菌有强大的作用，对绿脓杆菌与头孢他啶相似，但对部分头孢他啶耐药菌仍有活性，对黄杆菌属和厌氧菌无效；对阴沟肠杆菌较头孢他啶强2～4倍；37其它β-内酰胺类抗生素－头霉素类头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦；广谱抗菌药物；对多数β-内酰胺酶高度稳定，包括超广谱β-内酰胺酶，但可被AmpC酶水解；对厌氧菌有较强的作用，包括脆弱拟杆菌，临床主要用于混合感染；38其它β-内酰胺抗生素－单环酰胺类对G-菌包括绿脓有强效，与头孢哌酮相似；对产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌属、黄杆菌属耐药；对G+菌、厌氧菌无效；主要品种：氨曲南39其它β-内酰胺抗生素－氧头孢烯类拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢（氟吗宁）；对革兰阴性菌抗菌活性强，对酮绿假单胞菌较弱；革兰阳性菌包括肺炎球菌较差，对肠球菌无效；对厌氧菌效果好，对脆弱拟杆菌较头孢西丁强；对β-内酰胺酶稳定；脑脊液浓度高；40碳青霉烯类抗菌谱广、抗菌作用强，对MRSA、粪肠球菌和屎肠球菌无抗菌活性，多数黄杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌耐药；对β-内酰胺酶高度稳定，脑膜炎症时脑脊液中可达到有效浓度；已上市的有亚胺培南＋西司他丁（肾去氢肽酶抑制剂）、帕尼培南＋倍他米隆、美罗培南；41碳青霉烯类适应证多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致的严重感染，用于铜绿假单胞菌感染时，注意疗程中某些菌株可出现耐药；脆弱拟杆菌等厌氧与需氧菌混合感染的重症患者。病原未明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。泰能可导致中枢神经系统不良反应，不宜用于中枢神经系统感染，帕尼培南＋倍他米隆、美罗培南可用于3个月以上的细菌性脑膜炎患者.42氨基糖苷类对G-菌有强效，主要用于G-菌感染，对部分G+菌（葡萄球菌）有效，对厌氧菌无效；链霉素、卡那霉素，对肠杆菌科和葡萄球菌有效但对铜绿假单胞菌无效。43氨基糖苷类庆大、妥布、奈替米星、依替米星等对肠杆菌和铜绿假单胞菌等G-菌具有强大活性，对葡萄球菌属也有良好作用；大观霉素用于单纯性淋病治疗；所有此类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，因此社区获得性呼吸道感染不宜选用本类药物.44氨基糖苷类使用注意事项碱性条件下抗菌作用强耳、肾毒性神经肌肉接头阻滞（不能静脉推）45大环内酯类对G-、G+菌抗菌活性不强，对非典型病原体：支原体、衣原体、军团菌有效；沿用大环内酯类品种（红霉素、麦迪、乙酰螺旋等）对革兰阳性球菌（MRSA耐药、肠球菌差）、非典型致病菌有较强的抗菌活性，革兰阳性厌氧菌敏感，脆弱拟杆菌耐药；46大环内酯类新品种（阿奇霉素、克拉霉素等）对革兰阴性菌抗菌作用增强；阿奇霉素对流感嗜血杆菌、卡他莫拉抗菌活性较强，对肺炎支原体的作用为本类中最强者；克拉霉素对肺炎衣原体及嗜肺军团菌的作用是