动脉血气分析

动脉血气分析血气分析----急诊医师的基本技能如何解读如何应用三步法四步法六步法七步法八步法五步法临床应用和解读血气分析的思路血气分析速成血气分析告诉我们什么肺泡通气氧合酸碱平衡什么病人查血气？•判断呼吸困难的原因、类型•指导机械通气•了解急危重症病人的氧合和酸碱平衡状态•某些不明原因的疾病的鉴别诊断•经皮血氧饱和度监测技术不能替代动脉血气分析检查你了解血气分析吗？一份血样两套检验联合血氧计血气分析仪血气分析仪联合血氧计pHPaCO2PaO2HCO3-BE血红蛋白含量%COHb%MetHbSaO2CaO2-----XXXXDiagnostics------BloodGasReport24805:36Jul222000PtID2570/00Measured37.0oCpH7.463pCO244.4mmHgpO2113.2mmHgCorrected38.6oCpH7.439pCO247.6mmHgpO2123.5mmHgCalculatedDataHCO3act31.1mmol/LHCO3std30.5mmol/LBE6.6mmol/LO2CT14.7mL/dlO2Sat98.3%ctCO232.4mmol/LpO2(A-a)32.2mmHgpO2(a/A)0.79EnteredDataTemp38.6oCctHb10.5g/dlFiO230.0%-----XXXXDiagnostics-----BloodGasReport32803:44Feb52006PtID3245/00Measured37.00CpH7.452pCO245.1mmHgpO2112.3mmHgCorrected38.60CpH7.436pCO247.6mmHgpO2122.4mmHgCalculatedDataHCO3act31.2mmol/LHCO3std30.5mmol/LBE6.6mmol/LO2ct15.8mL/dlO2Sat98.4%ctCO232.5mmol/LpO2(A-a)30.2mmHgpO2(a/A)0.78EnteredDataTemp38.60CFiO230.0%ctHb10.5gm/dl测量值！！！温度修正值？计算值：哪个重要？输入信息！！-----XXXXDiagnostics-----BloodGasReport32803:44Feb52006PtID3245/00Measured37.00CpH7.452pCO245.1mmHgpO2112.3mmHgCorrected38.60CpH7.436pCO247.6mmHgpO2122.4mmHgCalculatedDataHCO3act31.2mmol/LHCO3std30.5mmol/LBE6.6mmol/LO2ct15.8mL/dlO2Sat98.4%ctCO232.5mmol/LpO2(A-a)30.2mmHgpO2(a/A)0.78EnteredDataTemp38.60CFiO230.0%ctHb10.5gm/dl-----XXXXDiagnostics------BloodGasReport24805:36Jul222000PtID2570/00Measured37.0oCpH7.463pCO244.4mmHgpO2113.2mmHgCorrected38.6oCpH7.439pCO247.6mmHgpO2123.5mmHgCalculatedDataHCO3act31.1mmol/LHCO3std30.5mmol/LBE6.6mmol/LO2CT14.7mL/dlO2Sat98.3%ctCO232.4mmol/LpO2(A-a)32.2mmHgpO2(a/A)0.79EnteredDataTemp38.6oCctHb10.5g/dlFiO230.0%能够评估三个生理过程吗？pH7.55PaCO212.3PaO229.5HCO3-10.5SO268.1%GrocottMPW,etal.ArterialBloodGasesandoxygencontentinclimbersonMountEverest.NEJM2009;360:140-149.GrocottMPW,etal.ArterialBloodGasesandoxygencontentinclimbersonMountEverest.NEJM2009;360:140-149.pH7.55PaCO212.3PaO229.5HCO3-10.5SO268.1%pHPaCO2PaO2HCO3-SaO2CoHbMetHb额外的实验室数据以往ABG电解质、血糖、BUN、CrHb或HctCXR肺功能检测环境信息FiO2大气压临床信息呼吸频率、生命体征呼吸努力程度精神状态组织灌注状态血气分析告诉我们什么肺泡通气氧合酸碱平衡三个生理过程四个方程式肺泡通气氧合酸碱平衡VCO2×0.863PaCO2=———————VAPAO2=PIO2－1.2×PaCO2CaO2=(SaO2×Hb×1.34)＋0.003×PaO2HCO3-pH=pK＋log———————0.03×PaCO2PaCO2HCO3-pHPaO2SaO2BESBTCO2PAO2CaO2PaCO2HCO3-pHPaO2SaO2从PaCO2开始PaCO2HCO3-pHPaO2SaO2从PaCO2开始PaCO2HCO3-pHPaO2SaO2VCO2×0.863PaCO2=———————VAPAO2=PIO2－1.2×PaCO2HCO3-pH=pK＋log———————0.03×PaCO2VCO2×0.863PaCO2=———————VAVA=VE－VDVE=呼吸频率×潮气量VD=呼吸频率×死腔量PaCO2(mmHg)＞45高碳酸血症通气不足35~45正常碳酸血症通气正常＜35低碳酸血症通气过度男，60岁，焦虑，不能入睡呼吸频率=30次/分家属要求给予镇静剂PaCO2=85mmHgpH=7.23过度通气？通气不足？不能通过临床表现来评价肺泡通气是否适当呼吸频率、潮气量、辅助肌肉的使用不是判断肺泡通气量的充分信息PAO2=PIO2－1.2×PaCO2PIO2=FiO2×(PB－47)PAO2=FiO2(PB–47mmHg)–1.2(PaCO2)•某患者呼吸空气时PaCO265，PaO284•有问题吗？PAO2=FiO2(PB–47mmHg)–1.2(PaCO2)=0.21×（760-47）-1.2×65=68.48测定有错误！P(A-a)O2FiO2=0.21,PaCO2=20mmHgAlveolarPO2*PAO2=0.21(713)-1.2(20)=126mmHgPaO2**P(A-a)O2*112mmHg14mmHg*Alwaysacalculation**AlwaysameasurementP(A-a)O2FiO2=0.21,PaCO2=60mmHgAlveolarPO2*PAO2=0.21(713)-1.2(60)=72mmHgPaO2**P(A-a)O2*62mmHg10mmHg*Alwaysacalculation**AlwaysameasurementP(A-a)O2FiO2=0.40,PaCO2=30mmHgAlveolarPO2*PAO2=0.4(713)-1.2(40)=249mmHgPaO2**P(A-a)O2*129mmHg120mmHg↑*Alwaysacalculation**Alwaysameasurement病例1：28岁年轻女性，焦虑、气促ABG:PaCO230mmHgPaO288mmHgFiO20.21PAO2=0.21(760–47)–1.2(30)=150–36=114mmHg;P(A-a)O2=114–88=26mmHg↑最终诊断：肺栓塞病例2：22岁年轻女性，焦虑、气促ABG:PaCO215mmHgPaO2120mmHgFiO20.21PAO2=0.21(760–47)–1.2(15)=150–18=132mmHgP(A-a)O2=132–120=12mmHg考虑过度通气综合征病例3：54岁女性，ABG:PaCO275mmHgPaO295mmHgFIO20.28PAO2=0.28(760–47)–1.2(75)=200–90=110mmHgP(A-a)O2=110–95=15mmHg考虑本身肺部没有问题，CNS?或其他SaO2和氧含量CaO2=(SaO2×Hb×1.34)＋0.003×PaO2血液中有多少氧？PaO2vs.SaO2vs.CaO2Hb100g/L,PaO2100mmHg,SaO2=98%Hb150g/L,PaO265mmHg,SaO2=88%血液中有多少氧？PaO2vs.SaO2vs.CaO2CaO2=0.88x15x1.34+dissolvedO2=17.6mlO2/dl+dissolvedO2Hb150g/L,PaO265mmHg,SaO2=88%血液中有多少氧？PaO2vs.SaO2vs.CaO2CaO2=0.98x10x1.34+dissolvedO2=13.1mlO2/dl+dissolvedO2Hb100g/L,PaO2100mmHg,SaO2=98%血液中有多少氧？PaO2vs.SaO2vs.CaO2Hb100g/L,PaO2100mmHg,SaO2=98%Hb150g/L,PaO265mmHg,SaO2=88%测定SaO2的重要性急诊54岁男性头痛、轻度呼吸困难PaO289/PaCO238/pH=7.43/SaO298%吸氧后症状改善，返家测定SaO2的重要性次日，意识丧失由急救车转入急诊测定SaO2的重要性次日，意识丧失由急救车转入急诊PaO279/PaCO231/pH=7.36/SaO253%HbCO=46%酸碱平衡HCO3-pH=pK＋log———————0.03×PaCO2HCO3-pH≈————PaCO2血清电解质和CO2ABG判断酸碱平衡•没有检测电解质不要解释血气分析结果•Na+,K+,Cl-,CO2，尿常规•血清CO2/HCO3-往往是第一线索•↑代碱或呼酸代偿•↓代酸或呼碱代偿•两种以上的酸碱紊乱时可以是正常的AG=Na+－(Cl－+HCO3－)=12±2阴离子间隙•单纯的酸碱失衡不会产生正常的pH•正常的pH值和显著不正常的PaCO2、HCO3-始终说明两种或更多的酸碱失衡pH7.40,PaCO220mmHg,HCO3-12mmol/L急性呼碱&代酸六步分析法根据H-H公式评估血气数值的内在一致性如果pH和[H+]数值不一致,该血气结果可能是错误的[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]pH估测[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522碱血症或酸血症？即使pH值在正常范围（7.35~7.45）也可能存在酸中毒或碱中毒通常这就是原发异常是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代谢性pH↓PaCO2↓碱中毒呼吸性pH↑PaCO2↓碱中毒代谢性pH↑PaCO2↑针对原发异常是否产生适当的代偿？如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常通常情况下代偿反应不能使pH恢复正常异常预期代偿反应校正因子代谢性酸中毒PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]升高=∆PaCO2/10±3慢性呼吸性酸中毒（3~5天）[HCO3-]升高=3.5×(∆PaCO2/10)代谢性碱中毒PaCO2升高=0.6×(∆HCO3-)急性代谢性碱中毒[HCO3-]下降=2×(∆PaCO2/10)慢性呼吸性碱中毒[HCO3-]下降=5×(∆PaCO2/10)~7×(∆PaCO2/10)计算阴离子间隙低白蛋白血症要修正AG=[Na+]－([Cl－]+[HCO3－])=12±2•对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙