断肢(指)再植手术

外伤所致肢体断离，没有任何组织相连或虽有残存的损伤组织相连，但在清创时必须切除的，称为完全性断肢；肢体骨折或脱位伴2／3以上软组织断离、主要血管断裂，不修复血管远端肢体将发生坏死的称为不完全性断肢。我国陈中伟等1963年首次报告断肢再植(1imbreplantatiorn)成功，1965年又成功地进行了断指再植(digitalreplantation)。30余年来，我国断肢(指)再植取得了一系列突破性进展，一直处于国际领先地位。断肢(指)再植在我国已普及到基层医院、边疆偏僻地区、高原寒冷地区。不少末节断指再植成活率在90％以上，并有多例双手10指同时断离，10指均再植成活。今后不仅应注重成活率的提高，更应注重再植肢体的功能恢复。断肢的急救现场急救包括止血、包扎、保存断肢和迅速转送。完全性断肢近端的处理同手外伤的急救处理，不完全性断肢应注意将肢体用木板固定。如断肢仍在机器中，应将机器拆开取出断肢，切不可强行拉出断肢或将机器倒转，以免加重损伤。离断肢体的保存视运送距离而定，如受伤地点距医院较近，可将离断的肢体用无菌敷料或清洁布类包好，勿须作任何处理，连同病人一起迅速送往医院即可。如需远距离运送，则应采用干燥冷藏法保存(图63-1O)，即将断肢用无菌或清洁敷料包好，放人塑料袋中再放在加盖的容器内，外周加冰块保存。但不能让断肢与冰块直接接触．以防冻伤，也不能用任何液体浸泡。到达医院后，立即检查断肢，用无菌敷料包好，放在无菌盘上，置人4℃冰箱内，若为多个手指，应分别予以标记，按手术程序逐个取出，以缩短热缺血时间。但不能放入冷冻层内，以免冻坏肢体。断肢再植的适应证:断肢(指)再植的目的不仅是再植肢体的成活，更重要的是恢复其有用的功能。随着显微外科技术的普及及临床经验的积累，不少以往认为不能再植的断肢，现在能成功地再植。因此，断肢再植的适应证不断地扩大和有新的认识。甚至把再植与重建结合起来，如拇指断离毁损不能再植，而立即移植第二足趾再造拇指。1.全身情况良好是断肢再植的必要条件，若有重要器官损伤应先抢救，可将断肢置于4℃冰箱内，待全身情况稳定后再植。2．肢体的条件:与受伤的性质有关。如切割伤常由切纸机、菜刀、斧头等所致。特点为：断面整齐，污染较轻，血管、神经、肌腱等重要组织挫伤轻，再植成活率高，效果较好。辗压伤，如冲床、火车辗压。受伤部位组织损伤严重，但切除辗压部分后，可使断面变得整齐，在肢体一定范围缩短后再植成功率仍可较高。撕裂伤，由滚动的轮带或车轮压伤，组织损伤广泛且血管、神经、肌腱从不同平面撕脱，常需复杂的血管移植或移位方能再植，成功率和功能恢复均较差。3．再植时限:肢体离断后，组织通过有氧和随后的无氧代谢，形成细胞内的中毒，使细胞和细胞膜结构受损，蛋白质和离子通透性障碍，导致组织细胞死亡。虽然各种组织对缺血的耐受性不一，但这种变化随时间延长而加重。特别是肌肉丰富的高位断肢，常温下6～7小时，肌组织变性释放出的钾离子、肌红蛋白和肽类有毒物质积聚在断肢的组织液和血液中。再植后，有毒物质进入全身可引起严重的全身毒性反应。而断掌、断指和断足，由于肌组织较少，这种变化较轻。因此，再植的时限与断肢的平面有明显关系。再植时限原则上是越早越好，应分秒必争。一般以6～8小时为限，如伤后早期开始冷藏保存，可适当延长。上臂和大腿离断，时限宜严格控制，断指再植可延长至12～24小时。虽有个别病例数十小时断指再植成功者，亦不能成为有意耽误和无限延长再植时限的理由．而且随时限的延长成功率越低、功能也会越差。4．离断平面:高位断肢的平面与再植时限、术后对全身情况的影响及功能恢复有明显关系,应予特别注意。末节断指再植的成功，使且前断指再植已无明显的平面限制，断成两段的断指亦可再植，而且越是远端的断指，再植术后功能越好。5．年龄:青年人出于生活和工作的需要，对断肢(指)再植要求强烈，应尽量设法再植。小儿修复能力和适应能力强，亦应争取再植。老年人断肢(指)机会较少，且多有慢性器质性疾病，是否再植应予慎重。6．双侧上肢或下肢，或多个手指离断，可组织两组人员同时进行。原则是先再植损伤较轻的肢体，如有必要可行异位再植。多个手指离断应先再植拇指，并按其手指的重要性依次再植。7．以下情况不宜再植①患全身性慢性疾病，不允许长时间手术．或有出血倾向者。②断肢(指)多发性骨折及严重软组织挫伤，血管床严重破坏，血管、神经、肌腱高位撕脱者。③断肢经刺激性液体及其他消毒液长时间浸泡者。④在高温季节，离断时间过长，断肢未经冷藏保存者。⑤病人精神不正常，本人无再植要求且不能合作者。断肢再植手术原则:断肢(指)再植是创伤外科各种技术操作的综合，要求手术者既有良好的技术基础，特别是微血管吻合的基础，又要求有较强的应变能力，其手术操作虽有一定顺序，又要根据具体情况加以适当调整。如离断时间较短，可先修复其他深部组织，再吻合动、静脉，恢复血循环，减少修复其他组织对吻合血管的刺激。如离断时间较长，则应在骨支架修复后，尽快吻合血管，恢复血循环，缩短组织缺血时间。基本原则和程序如下：1．彻底清创:清创既是手术的重要步骤，又是对离断肢体组织损伤进一步了解的过程。一般应分两组对肢体的近、远端同时进行，除遵循一般创伤的清创原则外，要仔细寻找和修整需要修复的重要组织，如血管、神经、肌腱，并分别予以标记。在肢体血循环恢复后．需再次对无血供的组织进行彻底切除。2．重建骨的连续性，恢复其支架作用修整和缩短骨骼，其缩短的长度应以血管、神经在无张力下缝合，肌腱或肌肉在适当张力下缝台，皮肤及皮下组织能够覆盖为标准。对骨骼内固定的要求是，简便迅速，剥离较少．确实稳固，愈合较快。可根据情况选用螺丝钉、克氏针、钢丝、髓内针或钢板内固定。3．缝合肌腱：重建骨支架后，先缝肌腱再吻合血管，一方面缝合的肌腱或肌组织作为适当的血管床，有利于吻合血管张力的调节。另一方面可避免先吻合血管再缝合肌腱时的牵拉对血管吻合口的刺激和影响。缝合的肌和肌腱应以满足手部和手指主要功能为准，不必将断离的所有肌腱缝合。如前臂远端可缝合拇长屈肌、指深屈肌、屈腕肌和拇长伸肌、拇长展肌、指总伸肌和腕伸肌等，其他肌腱可不予缝合。断指再植时缝伸指肌腱和指深屈肌腱。4．重建血循环：将动、静脉彻底清创至正常部位，在无张力下吻合，如有血管缺损应行血管移位或移植。一般应将主要血管均予吻合，如尺、桡动脉和手指的双侧指固有动脉。吻合血管的数目尽可能多，动静脉比例以l：2为宜。一般先吻合静脉，后吻合动脉。也可先吻合一根静脉，再吻合一根动脉。开放血管夹，恢复肢体血运，然后再吻合其余静脉和动脉。血管吻合最好在手术显微镜下进行。5．缝合神经：神经应尽可能一期缝合，并应保持在无张力状态，如有缺损应立即行神经移植修复。可采用神经外膜缝合或束膜缝合。6．闭合创口：断肢(指)再植的创口应完全闭合，不应遗留任何创面。这一点在清创时应充分估计，以适当缩短骨骼来满足软组织修复的需要。皮肤直接缝合时，为了避免环形瘢痕，可采用z字成形术，使直线创口变为曲线创口。如还有皮肤缺损，应立即采用中厚或全厚皮片覆盖创面或采用局部皮瓣转移修复。7．包扎：温生理盐水洗去血迹，以便与健侧对比观察再植肢体皮肤颜色。多层松软敷料包扎，指间分开，指端外露，便于观察血液循环。手、腕功能位石膏托固定。固定范围根据断肢部位，从手指至前臂近端，必要时超过肘关节或整个上肢。断肢再植术后处理、1．一般护理：病房应安静、舒适、空气新鲜，室温保持在20～25℃。局部用一落地灯照射，以利血循环观察并可局部加温，一般是60w侧照灯，照射距离30～40cm，过近有致灼伤之危险。抬高患肢，使之处于心脏水平面，卧床10～14天。严防寒冷刺激，严禁吸烟及他人在室内吸烟，防止血管痉挛发生。2．密切观察全身反应：一般低位断肢和断指再植术后全身反应较轻。高位断肢再植，特别是缺血时间较长的高位断肢再植，除了注意因血容量不足引起休克和再植肢体血循环不良外，还可能因心、肾、脑中毒而出现持续高热、烦躁不安甚至昏迷·心跳加快、脉弱、血压下降，小便减少和血红蛋白尿，甚至出现无尿，均应及时加以处理。如情况无好转，保留肢体可能危及病人生命时，应及时截除再植的肢体。3．定期观察再植肢体血循环，及时发现和处理血管危象：再植肢体衄循环观察的指标有：皮肤颜色、皮温、毛细血管回流试验、指(趾)腹张力及指(趾)端侧方切开出血等。以上指标应综合分析并进行正确判断。一般术后48小时内易发生血管危象，如未能及时发现，将危及再植肢体的成活。因此，应每l～2小时观察一次，与健侧对比，并作好记录。正常情况下，再植肢体的指(趾)腹颜色红润，早期颜色可比健侧稍红，皮温亦可比健侧稍高，毛细血管回流良好，指(趾)腹饱满，如果切开指(趾)腹侧方，将在l～2秒钟内流出鲜红色血液。如果颜色变成苍白，皮温下降，毛细血管回流消失，指腹干瘪，指腹切开不出血，则表示动脉血供中断。如颜色由红润变成紫灰色，指腹张力降低，毛细血管回流缓慢，皮温降低，指腹侧方切开缓慢流出暗红色血液，则是动脉血供不足的表现。如指腹由红润变成暗紫色，且指腹张力高，毛细血管回流加快，皮温从略升高而逐渐下降，指腹切开立即流出暗紫色血液，不久又流出鲜红色血液，且流速较快，指腹由紫逐渐变红，则是静脉回流障碍。血管危象由血管痉挛或栓塞所致，一旦发现应解开敷料，解除压迫因素，采用臂丛或硬膜外麻醉、应用解痉药物如罂粟碱、山莨菪碱(654—2)、妥拉苏林等，有条件者，可行高压氧治疗。经短时间观察仍未见好转者，多为血管栓塞，应立即行手术探查，去除血栓，切除吻合口重新吻合，可使再植肢体转危为安。4．防止血管痉挛，预防血栓形成：除保温、止痛、禁止吸烟等外，保留持续臂丛或硬膜外管．定期注入麻醉药品，既可止痛，亦可保持血管扩张，防止血管痉挛。并适当应用抗凝解痉药物，如低分子右旋糖酐成人500ml静脉滴注，每日2次，用5～7天，儿童用量酌减。还可适量应用复方丹参注射液和山莨菪碱等。一般不用肝素。5．应用适当抗生素预防感染。如有高热，首先应打开创口，观察是否有局部感染。6．肢体成活，骨折愈台拆除外固定后，应积极进行主动和被动功能锻炼，并适当辅以物理治疗，促进功能恢复。若有肌腱、神经需二期修复者，应适时尽早修复。（洪光祥）