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岳普湖县人民医院关于缩短患者平均住院日的管理规定为提高医院效率和收益，提升医院形象，维护患者切身利益，根据《二级综合医院评审标准实施细则（2012版）》及相关文件要求，结合医院实际，经院长办公会研究，特制定缩短患者平均住院日管理规定。一、建立以缩短平均住院日为中心的综合目标管理责任制（一）加强对临床科室医务人员的培训，提高其缩短平均住院日的积极性和自觉性。1、在医院统一组织领导下，医务部直接负责对平均住院日的管理工作；2、医院和科室对医护人员每年至少进行一次缩短平均住院日管理知识培训，使相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施；科室要有培训记录、有签到、有培训课件；3、各级管理工作者及医务人员必须明确缩短平均住院日是提高医院效率和收益、提升医院形象、维护患者切身利益的重要手段。（二）通过科学方法制定院、科平均住院日标准。根据科室临床工作实际，通过科学方法，制定各科室平均住院日标准及科室重点病种住院日标准，建立形成以科室为中心的逐级控制目标责任制。1、制定各科室平均住院日标准（见附件1）。（1）以《医院工作年报表》为依据，索引出2010-2012年各科室的年平均住院日；（2）取各专业科室三年内年平均住院日中的最低的数值作为本专业科室的标准住院日数值。（3）新专业科室有内分泌科、泌尿外科，以2013年2-4月份的月平均住院日中的最低值作为本专业科室的标准住院日数值。2、制定重点病种平均住院日标准（见附件2）。实行临床路径管理的重点病种以规定的路径住院日为准，其余重点病种住院天数以诊疗规范为准。3、制定标准应以保障医疗质量和医疗安全为前提。（三）将平均住院日列入医院考核体系1、将平均住院日作为一项对科室和医务人员的单独考核、奖惩指标，纳入各科室的岗位职责、医疗质量考核、绩效考核体系，科室平均住院日情况与科主任考核挂钩。2、信息科、病案室于每月底，及时将医院工作月报表报医务部；3、医务部根据月报表，相对于该科室平均住院日标准，对每个科室的平均住院日进行对比分析，以每增加1个0.2作为1个处罚点，增加数低于0.2的，忽略不计；平均住院日下降的科室，不奖不罚。（1）科室平均住院日每上升1个0.2，罚科室500元，从当月奖金中扣除；（2）科室每上升2个0.2，罚科室1000元，从当月奖金中扣除；（3）科室每上升3个0.2，罚科室2000元，从当月奖金中扣除；依此类推。符合以上罚款标准的科室，如果平均住院日连续三个月增高，除执行上述罚款外，加罚科主任1000元，从工资中扣除。4、科主任及科室人员要充分认识缩短平均住院日在医院经营管理中的重要性，通过加大平均住院日的考核与奖惩力度，督促各专业组加强住院病人的管理，提高工作效率。5、根据医护患人员比例，能通过一定的奖励机制，相应调配医护人员，缓解医护人员的工作压力。（四）加大对科室平均住院日的监管力度1、科室至少每月进行一次本科室前五位病种平均住院日的汇总与分析；至少每季度进行一次本科室前五位病种平均住院日的对比、分析与总结（用曲线图来表示平均住院日的增高或降低），并提出改进措施；2、医务部至少每季度进行一次全院各科室、各重点病种平均住院日管理工作的督导与检查，同时将检查结果进行反馈并提出改进措施；至少每半年进行一次全院各科室、各重点病种的平均住院日的管理工作的对比与分析。（五）定期召开座谈会医务部至少每半年召开一次临床与医技科室沟通会，科室病房主任、护士长与医师座谈会，进一步研讨相关对策，体现持续改进。二、缩短平均住院日的具体措施（一）落实医院质量管理和持续改进方案，提高诊疗质量，缩短平均住院日1、引导各科室加强内涵建设，进一步优化诊疗服务流程，提高医疗服务质量和经营管理效能；2、完善和落实医疗核心制度，保障医疗质量和医疗安全，使患者得到及时、有效的救治；2、加大“三基三严”培训力度，提高医务人员整体素质；3、鼓励开展新技术、新业务，尤其是微创技术；4、加强对护士的培养、教育和训练考核，提高业务水平；加强病情观察和健康教育，保证病人得到高效、优质的护理服务，减少医院感染和并发症发生；5、加强医患沟通，尊重患者知情同意权，保障医疗安全，减少医疗纠纷；6、部分涉及纠纷、司法、保险等可以向对方索赔住院费用的住院病人，病人出于个人目的而小病大养、痊愈后不愿意出院或拒不办理出院手续等，对于这部分病人可通过宣传教育来帮助患者及其家属树立正确意识。（二）重点加强影响平均住院日的关键环节控制1、患者预约检查入院前能做的或能够预约的检查、检验项目全部在门诊完成，提高门诊诊断的确诊符合率。2、加强各临床科室的配合（1）强调首诊负责制，严格会诊医师资格和时效管理，保证会诊质量和会诊的时效性。（2）疑难危重病例及时向医务部报告，由医务部组织相关科室、专家会诊，提出全面有效的诊疗方案，缩短疾病诊治时间。3、确立医技科室质量时限目标加强检验科、影像科、病理科、心电图室等医技科室的时效性管理，主要有以下几个方面：（1）科学论证需求关系，有计划地添加或更新设备；加强仪器设备的管理与维修，提高其使用率与完好率；（2）医技科室要优化服务流程，缩短辅助检查的等待时间，减少无效就诊时间，各医技科室能按照规定的检查时限出具报告；（3）要重视人员配备与人才培养，改善内部运行机制，合理排班，确保临床科室能够及时预约、检查和领取报告单；（4）周末常规检查项目均应正常开展；（5）积极推行同级医院化验（检查）结果互认制度，减少不必要的重复检查。4、加强手术室、各手术科室、麻醉科的质量管理与配合（1）手术室应合理安排手术，实行无节假日手术制度；（2）开展日间手术及择期手术预约管理；（3）合理配备人员及手术设备（4）优化手术患者接、送流程；（5）设立麻醉复苏室，加速手术后病人的周转；（6）手术医师必须按时进入手术室，与麻醉、手术室护士共同进行安全核查，保证第一台手术及时进行；（7）缩短连、接台手术的衔接时间；（8）提高诊疗质量和工作效率，减少非计划再次手术的发生。5、医护人员应严格消毒隔离制度和无菌操作规范，预防院内感染发生。通过院内感染监控管理网络，对重点科室定期检查。6、强化质量效益观念和规章制度，尽量减少并发症发生。（三）提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源1、加大医院信息化建设投资医院要加大对信息化建设的投资，进一步完善信息系统功能，提高信息处理技术水平，在诊疗过程中尽量通过网络传递信息，确保临床工作更加科学、高效、准确。2、优化管理模式与工作流程职能、后勤管理部门要进一步优化管理模式与工作流程，确保临床日常诊疗工作高效运转，出现突发事件能反应敏捷、处理到位。3、落实双向转诊制度（1）政府要进一步完善医疗保障制度，并尽快建立完善的三级医疗网络，完善双向转诊制度，让医院分流住院病人有出口；（2）普通病例、慢性患者及需要康复治疗的患者分流到下级医疗机构；（3）建立长期的医疗帮扶机制，建立医院出院患者信息追踪和康复期医疗委托服务制度。三、开展单病种质量管理和临床路径工作单病种和临床路径的开展，有利于规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全，有利于缩短平均住院时间。根据卫生部有关规定，在保障医疗质量的前提下，严格执行我院制定的《单病种质量管理制度》和《临床路径管理工作制度》。四、落实各项措施，建立起缩短平均住院日长效管理机制，使医院平均住院日达到卫生行政部门设定的控制目标。附件：1、缩短平均住院日监管流程；2、各科室平均住院日标准；3、科室重点病种平均住院日标准；4、科室前五位病种平均住院日自查表；5、缩短平均住院日管理规定培训记录6、缩短平均住院日座谈会议记录7、平均住院日督导检查反馈单。附件1：缩短平均住院日监管流程医院要落实各项措施，建立起缩短平均住院日长效管理机制，使医院平均住院日达到卫生行政部门设定的控制目标医务部每半年召开一次临床、医技科室座谈会，进行分析、对比并反馈科室每季度至少进行一次本科室前五位病种平均住院日的对比、分析与总结（用曲线图来表示平均住院日的增高或降低），并分析原因提出改进措施各科室平均住院日标准科室加强重点病种平均住院日管理工作医务部每季度开展一次全院平均住院日督导检查，并进行汇总、对比、分析并反馈科室要积极开展单病种质量管理和临床路径工作，以缩短平均住院日科室对本科医护人员每年至少进行一次缩短平均住院日知识培训，要求人人知晓医院对全体医护人员每年至少进行一次缩短平均住院日知识培训，要求人人知晓科室每半年至少进行一次专题会议，进一步研讨相关对策，体现持续改进科室每月开展一次前五位病种平均住院日自查工作附件2：岳普湖县人民医院临床科室平均住院日标准科室名称平均住院日标准（天）科室名称平均住院日标准（天）科10.077.21内一科10.1011.52内二科10.10普通外科8.467.72耳鼻喉科5.0612.73眼科5.888.20骨科10.35内分泌科8.9210.35呼消内科8.5710.35儿科5.969.03?5.967.325.96重症医学科7.96感染性疾病科/妇科2.83泌尿外科7.02产科2.83说明：科室平均住院日以2010-2012年三年中的年平均住院日的最低值作为本专业科室的标准住院日；新专业科室有肿瘤科、内分泌科、泌尿外科、两腺烧伤科，以2013年2-4月份的月平均住院日最低值作为本专业科室的标准住院日。附件3：岳普湖县人民医院重点病种平均住院日标准重点病种名称平均住院日(天)腹股沟疝（行择期手术治疗）（腹股沟疝修补术）5～7急性阑尾炎（行阑尾切除术）（阑尾切除术47.0）7～10良性前列腺增生（行经尿道前列腺电切术）12腰椎间盘突出症（行椎间盘切除术）9～17老年性白内障《白内障摘除术+人工晶体植入术（IOL）》6剖宫产术（含剖宫产74.1）9甲状腺切除术10子宫摘除术6急性心肌梗死10～14急性心力衰竭7～14社区获得性肺炎—住院、成人7～14社区获得性肺炎—住院、儿童7～14注：实行临床路径管理的重点病种以规定的路径住院日为准，其余重点病种住院天数以诊疗规范为准。附件4：岳普湖县人民医院科室前五位病种平均住院日自查表科室名称：完成日期：201年月病种名称平均住院日标准（天）实际完成（天）原因分析第一位第二位第三位第四位第五位其他情况说明：占科室前五位的病种有可能不是重点病种，填报时以实际发生为准。附件5：缩短平均住院日管理知识培训记录培训时间年月日时分记录人主讲人培训主题参加人员附件6：缩短平均住院日座谈会议记录会议时间年月日时分会议地点会议主题主持人记录人参会人员（签到）（签到）培训内容会议内容岳岳普普湖湖县县人人民民医医院院缩缩短短平平均均住住院院日日第第一一季季度度工工作作总总结结第一季度情况汇总：原因分析：整改措施：效果及持续改进：注：要有1-3月科室平均住院日的曲线对比图附件7：岳普湖县人明医院第季度科室平均住院日督导检查反馈单检查日期201年月日时被查科室上次督导整改情况本次检查督导内容1、相关医护人员是否知晓缩短平均住院日的要求；2、科室是否有培训记录、有签到、有培训课件；3、每月是否有本科室前五位病种平均住院日的汇总与分析；4、是否用柱图或曲线图来表示平均住院日的增高或降低；是否分析原因并提出改进措施；5、是否完整保存职能科室的监管记录；6、是否定期召开座谈会，并有规范记录；7、平均住院日记录本填写是否规范。存在问题整改建议督导人员签字201年月日科室负责人签字201年月日说明：1、平均住院日的督导每季度进行一次2、本督导单一式两份，一份科室留存，一份医务部备案