重组人脑利钠肽治疗心力衰竭的临床观察

重组人脑利钠肽治疗心力衰竭的临床观察刘丽萍盐城市第一人民医院LOGO2研究背景◆脑利钠肽(brainnatriureticpeptide，BNP)BNP是人体分泌的一种内源性多肽，具有扩张血管、排钠利尿和神经内分泌阻滞作用。◆重组人脑利钠肽(rhBNP)rhBNP是一种用基因重组方法，利用大肠杆菌为生产菌种制成的无菌冻干生物制剂，与内源性BNP具有相同的氨基酸排序和空间立体结构，可以作为治疗心衰的新手段。2005年10月，rhBNP被纳入美国ACC／AHH慢性CHF诊断治疗指南，2006年5月。又被纳入美国心衰协会(HFSA)急性失代偿性CHF治疗评价指南。◆本研究重在观察rhBNP对急性失代偿性心力衰竭、慢性心力衰竭急性发作的临床应用价值。3研究对象◆对象选择2009年01月-2010年02月，因休息或轻微活动时出现呼吸困难而在我院心内科住院治疗的急性失代偿性心力衰竭或慢性心力衰竭急性发作的患者，共计39例，年龄43-68岁，男性22例，女性17例；其中扩张型心肌病14例，缺血型心肌病25例。◆随机分为重组人脑利钠肽组（实验组）和硝酸甘油组（对照组）。◆排除标准①心源性休克，血容量不足或其他临床情况禁忌给予静脉血管扩张剂者；②收缩压≤90mmHg(1mmHg=0．133kPa)；③心瓣膜病，肥厚型、限制性心肌病，缩窄性心包炎；④严重肝肾功能损伤的患者。4研究方法◆治疗方案两组所有患者均正规给予抗心力衰竭药物治疗（即在抗血小板聚集、调脂、利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等药物）的基础上，实验组给予新活素(成都诺迪康生物制药有限公司出品)，即按照1．5µg／kg的剂量静脉推注后，以0．0075µg／(kg·min)维持静脉泵注48小时，在收缩压85mmHg(1mmHg=0.133kPa)或平均动脉压65mmHg的状态下，调整剂量至0.015～0.030µg／(kg·min)；对照组采用硝酸甘油，起始剂量10μg／min，根据病情每次增加5μg，直至临床效应平均用量20μg／min，静脉泵入48h。◆观察指标分析二组患者临床症状改善情况、NYHA心功能分级、NT—proBNP、住院时间、住院病死率及不良反应。5◆整体症状改善的评价标准：显效为症状消失或基本消失，呼吸困难明显好转；有效为症状减轻，呼吸困难有所减轻；无效为症状基本与治疗前相同或死亡。◆随访对实验组及对照组两组患者分别随访六个月，观察两组患者一个月、三个月、六个月的再入院率情况。◆血浆NT—proBNP水平测定所有人选患者分别于入选前和用药后经肘静脉采血各3mL，注入含有EDTA-Na2(1．5g／L)和抑肽酶(500klU／mL)的塑料试管中，混匀后在4℃条件下离心10min(转速3000r／min)，血浆置-80℃冰箱保存。仪器及试剂采用Elecsys2010分析仪及配套试剂。6研究结果◆研究结果分析采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，资料以均数士标准差表示，所有治疗前后组内组间计量资料用配对t检验，计数资料用x2检验。◆实验组和对照组二组患者在临床疗疗效比较结果如下◆实验组总有效率为84.61%，对照组总有效率为80.77%，两组的差异无统计学意义（X2=0.9，P0.05）。组别例数显效有效无效实验组13832对照组2613947◆实验组和对照组患者NYHA分级、NT—proBNP值、住院时间、住院死亡率的比较。注：组内治疗前后比较，*PO.05；组间治疗后比较，△PO.05。组别NYHA分级（II/III/IV）NT—proBNP值(g/ml)住院时间住院死亡率实验组治疗前2/7/44216.17±743.2812.82±3.57.69%（1）治疗后8/4/1*1471.88±952.29*对照组治疗前6/13/73934.13±964.2314.32±6.911.53%（3）治疗后15/8/3*1097.84±609.65*8◆实验组和对照组治疗后较治疗前心功能改善、NT—proBNP值下降，差异均有统计学意义（PO.05），但两组之间临床疗效的差异无统计学意义（PO.05）。实验组比对照组患者住院时间短、住院死亡率低，但差异无统计学意义（PO.05）。◆实验组和对照组患者不良反应的比较。实验组1例，对照组4例，出现症状性低血压，感头部胀痛，均可耐受，停药症状消失。9◆实验组和对照组患者再入院率的比较◆对实验组及对照组两组患者分别随访六个月，实验组一个月、三个月、六个月的再入院率低于对照组（8.33%、16.67%、33.33%VS13.04%、30.43%、73.91%），◆结果表明：两组一个月的再入院率差异无统计学意义，三个月和六个月的差异具有统计学意义。注：组间治疗后比较，△PO.05。组别一个月再入院率三个月再入院率六个月再入院率实验组8.33%（1）16.67%（2）33.33%（4）对照组13.04%（3）30.43%（7）△73.91%（17）△10讨论新活素治疗心力衰竭的机制：BNP可以选择性扩张重要器官的血管和肺循环血管床，迅速降低心脏的前后负荷，降低右心房压(rightatrialpressure，RAP)和肺毛细血管楔压（pulmonarycapillarywedgepressure，PCWP），改善呼吸困难；具有利尿排钠，降低循环容量负荷，增加肾脏滤过率的作用；缓解神经激素正性肌力和正性心率作用引起的心脏作功负荷加重，降低心肌耗氧量；rhBNP抑制肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统(SNS)的分泌，可抑制儿茶酚胺、血管紧张素II、醛固酮和内皮素-1等缩血管物质的合成，全面拮抗神经内分泌系统过度激活；阻止心肌增生肥厚和间质纤维化，多环节减缓或逆转心脏重塑，降低再入院率及远期死亡率。11◆VMAC(VasodilationinthemanagementofAcuteCongestiveHeartFailure)试验在对489例心力衰竭患者应用rhBNP，结果发现，在3h内降低PCWP、肺动脉收缩压、平均肺循环血管阻力(PVR)明显优于硝酸甘油和安慰剂的疗效，但在缓解呼吸困难症状、6个月死亡率和30d急性CHF再入院率方面与硝酸甘油相比没有统计学差异。本研究发现rhBNP可以改善呼吸困难、缓解临床症状，但与硝酸甘油的疗效相当。两组患者的住院时间、住院死亡率有差异，但无统计学意义差异(P0.05)。12◆Troughton等随机将69例收缩功能衰竭患者(射血分数40%，NYHA心功能分级Ⅱ一Ⅳ级)分为NT-BNP组和对照组。均给予ACEI、利尿剂和(或)地高辛、硝酸酯等治疗。前者根据血浆NT-BNP浓度调整药量，后者根据临床症状及客观检查调整药量，平均治疗9.5个月后，NT-BNP组总心血管事件(心功能恶化、再次入院、心源性死亡等)少于对照组。在治疗第6个月，患者发生第一次心血管事件NT-BNP组27％，对照组53％。因此，根据BNP浓度来及时调整药物剂量和治疗策略，有望整体降低心血管事件并延长首次心血管事件的发生时间。本研究对两组患者随访了六个月，发现一个月的再入院率两者差异无显著性，但三个月和六个月的再入院率实验组显著低于硝酸甘油组，差异具有统计学意义（P0.05)。13◆2003年有关急性失代偿性心衰前瞻性研究(acutedeeompematedhenrtfailurenationalregistrr，ADHERE)，谢洪智等观察急性失代偿性CHF患者，发现应用rhBNP者与同期使用正性肌力药米力农或多巴酚丁胺比较，能显著降低住院病死率和住院时间。◆PRECENDENT(prospectiverandomizedevaluation0fcardiacectopywithdobutamineandnesiritidetherapy)试验，是比较rhBNP和多巴酚丁胺治疗急性失代偿性CHF过程中疗效和促心律失常作用的试验，结果发现二者对CHF的临床疗效相同,但多巴酚丁胺增加24h室性心动过速和室性期前收缩发作次数，增加心肌耗氧量，而rhBNP治疗没有促心律失常作用，且不增加心肌耗氧量，比多巴酚丁胺更安全。14◆总之，本研究证实rhBNP可改善急性失代偿性心力衰竭、慢性心力衰竭急性发作患者临床症状，安全性好，而降低再入院率明显优于传统的硝酸甘油，可以作为CHF一线用药。但是，由于本研究样本量较小，因此尚需进一步临床试验证实。作者：刘丽萍盐城市第一人民医院，心内科谢谢大家！！