重症急性胰腺炎规范治疗

重症急性胰腺炎规范治疗苏媛重症医学科青岛大学医学院附属医院概念病因临床表现诊断治疗概念急性胰腺炎（AcutePancreatitis，AP）是由于胰管堵塞、胰管内压增高和胰腺血液淋巴循环障碍等原因引起胰腺消化酶自身消化的急性炎症。主要分为胆源性（梗阻和非梗阻）和非胆源性两大类。重症急性胰腺炎：SevereAcutePancreatitis，SAP）：AP伴有脏器功能障碍（休克、肺功能不全、肾衰），或出现局部并发症(坏死、脓肿或假性囊肿等)，或两者兼有，称为SAP。病因胆石症：最常见，胆汁入十二指肠不畅，返流入胰管，胰管内压增高，胰小管和腺泡破裂，胰蛋白酶激活，引起胰腺自身消化；饮酒：第二位：直接损害；外分泌增加；返流。高脂血症：机理同饮酒。微循环障碍：供血不足。其他原因：外伤、医源性损伤；药物、病毒感染、内分泌疾病等原发性：无法找到原因的急性胰腺炎（推荐基因测定）。胰管内压力失调胰腺胰酶激活“自身消化”AP继发细菌感染微循环障碍白细胞过度活化SIRSARDS低血容量急性肾功能不全DIC胆道疾病、酒精、高脂、高钙血症、感染、外伤…发热休克、肝功能不全SAP发病机制“共同通道”临床表现1.症状⑴腹痛为主要表现和首发症状。突发上中腹部持续性剧烈疼痛，并多向肩背部放射，病人自觉上腹及腰背部有“束带感”，取弯腰抱膝位可减轻疼痛，进食可加剧。⑵腹胀及恶心、呕吐常与腹痛后不久发生，呕吐剧烈而频繁，甚者可吐出胆汁，呕吐后腹痛不缓解，多伴有腹胀。⑶发热多为中度以上发热⑷其他明显脱水与代谢性酸中毒，伴血钾、血镁、血钙的降低。由于有效循环不足等原因，可出现休克。2.体征上腹压痛明显，腹膜炎：肌紧张和反跳痛假性囊肿、脓肿时上腹部可扪及肿块。伴肠麻痹时有明显腹胀，肠鸣音减弱或消失。胰液及坏死组织液渗入腹壁皮下，胁腹皮肤灰紫色斑为Grey-Turner征，脐周皮肤青紫称Cullen征，多提示预后差。胰液渗入腹腔或经腹膜后途径进入胸导管时，可见胸水和腹水，多呈血性。胰头炎症水肿压迫胆总管可出现暂时性阻塞性黄疸。Cullen征Grey-Turner征实验室检查1.淀粉酶测定血清淀粉酶在起病后6-12小时开始升高，12-24小时达到高峰，约持续3-5天后下降，超过500U/dl即有确诊价值。尿淀粉酶升高较晚，下降较慢，持续1-2周，超过1000U/dl具有诊断意义。Somogy法：血清淀粉酶正常值：40-180U/dl尿淀粉酶正常值：80-300U/dl2.血清脂肪酶血清脂肪酶明显升高(正常23-300U/L)是诊断急性胰腺炎较客观指标。但多在发病数日后增高，对就诊较晚的患者有诊断价值。3.影像学X线平片B超：显示胰腺肿大、脓肿或假性囊肿CT对胰腺炎的严重程度有较大价值增强CT扫描常作为胰腺炎诊断的金标准。增强CT的重要性4.其他CRP：组织损伤和炎症的非特异性标志物，有助于评估急性胰腺炎的严重程度血钙降低，常提示病情危重等。SAP的死亡率123WEEKS死亡率4早期晚期SAP-SIRS-MODS胰腺坏死-脓毒症-SIRS-MODS①进行性全身炎症反应、胰腺坏死、没有感染②胰腺坏死相关性感染、或严重感染诊断重症急性胰腺炎(SAP)的诊断至少应该满足以下3项中的2项：①上腹疼痛、血清淀粉酶水平升高3倍以上；②X线断层成像(CT)或磁共振(MR)有急性胰腺炎的变化，同时有胰周广泛渗出和(或)胰腺坏死、和(或)胰腺脓肿等改变；③器官功能衰竭。SAP严重度的评分指标：APACHE一Ⅱ≥8分；Ranson评分≥3；CRP≥150mg/L(发病24小时)；BalthazarCT分级，D级以上。2009年中华医学会消化病学分会重症急性胰腺炎内科规范治疗建议Ranson评分20世纪70年代初提出的，被认为是急性胰腺炎严重程度估计指标的里程碑。当时采用腹腔灌洗治疗胰腺炎，然而哪些胰腺炎患者需要腹腔灌洗？由此产生。包括入院时5项临床指标入院48小时的6项指标3分3-4分5-6分6分0.9%16%40%100%Ranson评分与病死率的关系11分Ranson评分目前国际上较为通用的指标之一，对急性胰腺炎严重程度的评价具有一定的特异性，缺点是需48h后才能建立，受治疗因素影响不能重复应用。敏感度94%，准确度80%。CT分级----BalthazarCTSI=CT分级评分+坏死评分（0～10分）对急性胰腺炎的预后和并发症的发生具有较好的预测价值诊断四、胰腺坏死合并感染的诊断坏死感染：血或腹腔穿刺液培养阳性；CT发现腹膜后有气体。临床出现脓毒症和不能解释的循环失代偿。另外，细针取胰腺或胰周组织进行病理检查；多次增强CT扫描动态观察坏死病灶，均有助于坏死感染的诊断。50%发生于坏死性胰腺炎病程的第二及第三周。此时，经皮抽吸（CT引导）被证实是鉴别无菌性和感染性坏死安全而有效的措施。诊断病程分期1.急性反应期：发病～2周左右，常可有休克、呼衰、肾衰、脑病等主要并发症。2.全身感染期：2周～2月左右，以全身细菌感染、深部真菌感染(后期)或双重感染为主要临床表现。与长期广谱抗生素使用，患者免疫力下降等有关。3.残余感染期：2～3个月以后，主要由于全身营养不良，腹腔或腹膜后残腔引流不畅，伴有胰瘘、肠瘘等消化道瘘、窦道经久不愈等引起。诊断六、严重程度判断APACHEⅡ评分系统；MODS评分系统；BalthazarCT分级；Ranson评分系统；连续脏器功能衰竭（SOFA）评分系统；Glasgow评分系统APACHEⅡ评分系统临床应用最多。但几项研究显示，在以上评分系统中，SOFA评分对提示外科治疗和预测死亡的准确率最高。Ranson和Glasgow评分，均不能在发病48小时内完成，不好用于早期的判断。诊断八、腹腔间隔室综合征(ACS)腹内压升高至一定程度，引起心血管、肺、肝、肾、胃肠及中枢神经等多器官功能障碍，称为ACS。多发生于SIRS期。一般腹腔内压大于25cmH2O，同时伴有少尿或气道峰压增高者，可诊断ACS。临床分型：胀气型(Ⅰ型)：以胃肠道功能紊乱、肠胀气为主。液体型(Ⅱ型)：以组织坏死、腹膜后大量渗液、积液为主。诊断八、腹腔间隔室综合征(ACS)原因SAP早期胰腺和后腹膜炎症导致炎症和化学刺激以及由毒素吸收引起的全身炎症反应综合征，胰腺体积增大和后腹膜组织水肿和胰周急性液体积聚，麻痹性肠梗阻；另外，SAP早期的液体复苏可引起内脏水肿，从而增加了腹腔内容量，也引起腹腔内压升高。诊断八、腹腔间隔室综合征(ACS)腹腔内高压（IAP）的影响心：下腔静脉受压，引起下肢静脉和门静脉回流受阻，心脏前负荷明显下降，导致心搏出量减少，外周血管阻力增加，心率加快。肺：IAP升高时膈肌抬高，患者呼吸功耗增加，可引起高碳酸血症、低氧血症和呼吸功能衰竭。脑：ACS所致的胸腔内压和CVP升高，可致使颅内静脉回流受阻，引起颅内压升高，可出现精神症状。肾：动、静脉受压，导致肾血流灌注压不足。诊断八、腹腔间隔室综合征(ACS)腹腔内压的测量1.膀胱内压测定：临床上最常用。经Foley导尿管，在排空膀胱后充入50-100ml无菌生理盐水，接压力计，以耻骨联合处为调零点测定。正常值：5～8cmH2O，若超过10～12cmH2O，认为腹腔内压升高。超过25cmH2O为ACS。2.胃内压测定；3.下腔静脉压测定；4.直肠内压测定SAP治疗初期怎样处理？抑制胰腺外分泌：禁食、胃肠减压；生长抑素；抑酸剂等镇痛：鸦片类镇静剂镇痛，以杜冷丁为常用。虽然普遍认为吗啡通过刺激Oddi氏括约肌收缩，加重病情。但尚无人类的研究支持这一观点。置管：中心静脉管、胃管、尿管、鼻肠管。到ICU：所有SAP必须到ICU。SAP治疗一、液体复苏由于SAP患者存在严重渗漏，早期、充分的液体复苏对于保证重要脏器的灌注、防止全身并发症至关重要。低血容量的后果：⑴可累及胰腺微循环，是坏死性胰腺炎发生的主要原因。⑵低血压、肾功能衰竭；⑶肠道缺血、细菌及内毒素移位。SAP治疗一、液体复苏补液时注意以下问题1.早期液体需求量大：病情越重，液体缺失越多，补液量越大。2.晶体与胶体的补充：避免使用过多的晶体，以免加重组织、肺、肠道的水肿及腹腔压，应以胶体为主，提高胶体渗透压，并加用小剂量的激素，以控制毛细血管渗漏，减轻渗出。3.液体复苏目标的把握：患者多存在腹腔高压，CVP和PAWP结果偏高，只根据这些指标补液势必造成失误。最好选择心脏每搏输出量和左心室舒张末期容积等指标，同时结合临床表现(腹腔内压、尿量、神志等)综合判断，比单纯依靠CVP和PAWP等指标更可靠。SAP治疗二、营养支持营养的目标是尽可能补充代谢的需要而又不刺激胰腺的分泌功能和自身消化。如果可能，对于需要营养支持的患者，应推荐选择肠内营养（EN）而不是TPN。通常于患者入院3-4天后评估。--------2006年美国急性胰腺炎诊治指南国内普遍的做法：各阶段采取不同的营养方式和能量供给.SAP治疗二、营养支持肠内营养的原则开始肠内营养的条件：血流动力学稳定；无腹腔高压；肠道已恢复排气、排便；无明显消化道出血。营养液需加热到36~38℃，用营养泵缓慢匀速输入，开始时速度和浓度要低，以后逐渐增加。必须通过强化胰岛素治疗严格控制血糖，最好在10mmol/L以下；当甘油三酯在12mmol/L以下时，给予脂肪安全，但最好降至6.5mmol/L以下时给予。肠内营养时，如果出现腹痛、腹胀及腹泻等并发症，应减慢营养液的输注速度和(或)降低营养液的浓度。SAP治疗二、营养支持早期（急性反应期，第一阶段）：高代谢、高分解。营养重点：处理高血糖、高血脂、低蛋白血症、维持水、电和酸碱平衡。方式：TPN为主，一般7~10天。营养供给：过多加重脏器负担，过少造成机体额外的分解。热量：20Kcal/Kg.d，氮：0·2~0·24g/kg·d，脂肪：总热量的30%~50%SAP治疗二、营养支持感染期（第二阶段)：依然存在严重的高代谢、高分解；持续负氮平衡，脂肪肌肉严重消耗，严重低蛋白血症。方式：PN+EN阶段，肠内为主，持续2~3周时间。TPN过渡到EN的时间不应少于1周。营养供给：热量：25～30Kcal/Kg.d，氮：0·2~0·24g/kg·d，糖脂比5：5SAP治疗二、营养支持残余感染期（第三阶段）：方式：TEN阶段，即肠内营养或口服饮食阶段。营养供给：热量：30～35Kcal/Kg.d，氮：0·24~0·48g/kg·d，糖脂比6：4。SAP治疗二、营养支持免疫营养目前认为，免疫营养减少促炎因子，增加免疫球蛋白IgG和IgM，减少感染机会，缩短住院时间。免疫营养素主要包括谷胺酰胺、精胺酸、ω-3脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纤维等。SAP治疗二、营养支持营养支持争议1.肠外还是肠内好？传统的观点认为肠内营养刺激胰腺的外分泌，加重胰腺的自身消化，加重病情。但越来越多的证据表明，肠内营养对SAP患者是可行和有益的，肠内营养的效果优于肠外营养。肠内优点：保持肠道功能正常，预防细菌定植和移位，内脏蛋白质合成更有效；减轻炎症反应，可防止脏器衰竭。更少的感染并发症、便宜、安全。肠外的缺点：肠道完整性破坏、肠粘膜功能丧失，免疫功能下降，菌群移位；导管感染明显增加、高脂高糖血症、加重SIRS和脓毒症、器管衰竭，增加外科机会和死亡率。SAP治疗二、营养支持营养支持争议1.肠外还是肠内好？对SAP患者采用胃管还是空肠管好尚待研究，肠外营养的并发症多、更贵，因此提倡肠内营养。只有在不耐受或者行外科手术时给予肠外营养。-------------------JPancreas(Online)2008;9(4):375-390.对SAP患者，在肠道功能正常的情况下，肠内营养是首选的。-----------------Meta-analysisofparenteralnutritionversusenteralnutritioninpatientswithacutepancreatitis.BMJ2004;32