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住院医师规范化培训教学查房记录科室：急诊内科2017年07月28日时间开始时间10：00查房教师记录人结束时间11：30职称副主任医师查房对象急诊科规培医师参加人员签名查房病例患者姓名：性别：男年龄：26岁住院号：查房题目急性胰腺炎参考教材或资料卫生部全科医生规范化培训规划教材第8版《内科学》第8版《诊断学》查房目的与要求1.知识目标：掌握急诊病史采集、体格检查要领、方法。2.能力目标：急诊病人的诊断及处理思路。3.人文目标：提高救死扶伤意识、强化责任意识及医患沟通能力。教学重点与难点1.重点：急诊病人的诊断思路及处理思路。2.难点：如何快速问诊、诊断急诊外科病人。1.前期准备（提前3天安排）1）.准备患者的病历资料、相关参考书籍、教学查房课件等。2）.与患者及家属沟通，征求患方同意。3）.告知规培医师及责任护士按时参会。教学内容与时间分配分析讨论部分要求多媒体教学(讲授与提问相结合)2、查房过程（20~25分钟）1)示教室明确查房任务（2分钟）掌握常规疾病临床查体任务；加强规培医师对疾病认识；巩固理论知识，学习人文关怀。2)管床医师汇报病例（5分钟），男，26岁，以“腹痛1天，发热3小时”为主诉入院。现病史：1天前饮酒后出现腹痛，表现为全腹胀痛及腹部绞痛感，持续不能缓解，伴大汗、面色苍白，当时无恶心呕吐，无发热、寒战、抽搐，无意识障碍及精神异常，遂就诊于“浚县中医院”，给予肌注药物（具体药物名称及剂量不详），及抽血化验（结果未回），未住院，腹痛持续不缓解，后就诊于“浚县人民医院”，检查尿淀粉酶升高明显，提示“胰腺炎”，按“胰腺炎”给予胃肠减压及药物应用（具体药物名称及剂量不详），腹痛较前明显好转，3小时前出现发热，体温39℃，不伴寒战、畏寒等，为求进一步诊治，转入我院，急诊以“急性胰腺炎”收入我科。患者自发病来，神志清楚，精神差，禁食，睡眠可，大小便未见明显异常，体重无明显变化。既往史：无高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病等。3）床旁查体（10~15分钟）查体：T:36.7℃，P:120次/分，R:20次/分，Bp:100/64mmHg，一般情况良好，全身浅表淋巴结未触及，巩膜未见黄染，瞳孔双侧等大等圆直径3mm，对光反射灵敏。口唇红润，胸肺部查体未见明显异常。心率120次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平软，未触及腹部肿块，左侧腹部有压痛，无反跳痛。肝脾脏肋下未触及，Murphy症阴性，腹部移动性浊音阴性，液波震颤阴性。肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。肌肉无萎缩，肌张力正常，四肢肌力Ⅴ级。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射存在，双侧Babinski征未引出。辅助检查：尿淀粉酶1490U/L。4）．分析讨论（示教室30~35分钟）①总结病例特点青年男性患者，以“腹痛1天，发热3小时”为主诉入院。腹痛持续不能缓解。查体：一般情况良好，全身浅表淋巴结未触及，巩膜未见黄染，瞳孔双侧等大等圆直径3mm，对光反射灵敏。口唇红润，胸肺部查体未见明显异常。心率120次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平软，未触及腹部肿块，左侧腹部有压痛，无反跳痛。肝脾脏肋下未触及，Murphy症阴性，腹部移动性浊音阴性，液波震颤阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。辅助检查：尿淀粉酶1490U/L。②围绕病例展开讨论分析（写出具体内容）1.此次教学查房规培医师对该病历汇报不足处进行指证1）病史的采集描述不完整2）阴性体征描述过于简单3）逻辑性稍欠缺2..对此次病房查体过程的评价1）查体过程中未注意人文关怀，查体过程中缺少与病人的沟通。2）查体结束后应该与患者沟通此次查体情况，避免增加患者心理负担③副主任医师对该病例进行提问：1.急性胰腺炎的病因有哪些？答：胆道疾病，过量饮酒及暴饮暴食，十二指肠液反流，创伤，其他？2.胰腺炎腹痛特点？答：常与饱餐和饮酒后突然发作，腹痛剧烈与腹胀同时存在，呈持续性、刀割样，位于上腹正中或偏左，放射至腰背，有时为束带状。3.胰腺炎的辅助检查有哪些？答：血尿淀粉酶测定，血生化，腹部B超,CT,胸腹部X片。4.急性胰腺炎有哪些临床表现？答：腹痛，腹胀、恶心呕吐，高热，休克，血尿淀粉酶升高，肠鸣音消失。5.急性胰腺炎发病时，血、尿淀粉酶变化规律？答：血淀粉酶在发病3小时升高，24达高峰，5天后渐降至正常；尿淀粉酶发病24小时上升，48小时达高峰，1-2周恢复正常。6.胰腺炎病人为什么会出现血糖高？答：血糖升高，因血糖素代偿性分泌增多或胰岛细胞破坏、胰岛素分泌不足有关。7.胰腺炎非手术治疗措施有哪些？答：禁食胃肠减压，补液防休克营养支持，解痉镇痛，抑制胰酶分泌及抗胰酶治疗，抗炎，中药，腹腔冲洗及对症支持治疗。5）、副主任医师总结：对于急性胰腺炎的病人，首先要监测生命体征，仔细的详细查体，针对性的辅助检查，明确诊断后，根据临床症状及对严重程度进行评估，选择合适的治疗方式。查房作业思考题：1.急性胰腺炎的临床表现？2.急性胰腺炎的诊断思维？3.急性胰腺炎的治理原则？科主任（基地组长）审核签字：日期：月日查房照片粘贴：（1老师说明查房目的2示教室学员汇报病例；3老师补充问诊4学员床旁查体5老师查体指导；6示教室多媒体讨论）学生心得体会（要求手写，200字左右）带教老师审核签字：审核日期：