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急性中毒20170803邱丽霞讲授内容1一氧化碳中毒2急性酒精（乙醇）中毒3镇静催眠药中毒4强酸强碱中毒强酸、强碱中毒33镇镇静催眠药中毒静催眠药中毒急性一氧化碳中毒急性一氧化碳中毒特点及病因ＣＯ是无色、无味、不溶于水的气体环境通风不良或防护不当人体吸入CO超过0.01%有中毒的危险因火灾、煤炉、车库内汽车运转引起使机体、器官、组织发生急性缺氧早期：头疼、乏力、流感样症状如全家发病，须了解有无宠物死亡中毒机制CO中毒主要引起组织缺氧：CO与Hb的亲和力比氧大240倍，但离解是氧的1/3600中枢神经系统对缺氧最敏感出现脑水肿CO人体CO与Hb结合COHb急性一氧化碳中毒原因有造成一氧化碳中毒的环境，如燃烧、浓烟等，且缺乏良好的通风设备。有头痛、恶心、呕吐、全身无力、昏厥等症状，重者昏迷、抽搐，甚至死亡。有条件可做血液碳氧血红蛋白测定一氧化碳中毒病史急性一氧化碳中毒临床表现轻度中毒血液中碳氧血红蛋白浓度10%~20%，病人感觉头晕、头痛、眼花、耳鸣、恶心、呕吐、心慌、全身乏力，这时如能觉察到是煤气中毒，及时开窗通风，吸入新鲜空气，症状很快减轻、消失中度中毒血液中碳氧血红蛋白浓度30%~40%，除上述症状外,面色口唇呈现樱红色尚可出现多汗、烦躁、走路不稳、皮肤苍白、意识模糊，感觉睡不醒、困倦乏力，如能及时识别，采取有效措施，基本可以治愈，很少留下后遗症急性一氧化碳中毒临床表现重度中毒血液中碳氧血红蛋白浓度50%，意外情况下，特别是在夜间睡眠中引起中毒。发现时多已神志不清或深昏迷，牙关紧闭，全身抽动，大小便失禁，呼吸、脉搏增快，血压上升，心律不齐一对煤气中毒的夫妇实验室检查血碳氧血红蛋白测定动脉血气脑电图头部CT急性一氧化碳中毒急救现场急救尽快离开中毒环境，立即打开门窗，流通空气患者应安静休息，避免活动后加重心、肺负担及增加氧的消耗量有自主呼吸，充分给以氧气吸入呼吸心跳停止，脱离中毒环境后立即进行心肺复苏呼叫120到现场救治患者作为120工作人员，询问病史后高度怀疑CO中毒即嘱咐求救者离开中毒环境，打开门窗，并禁止使用手机、打火机等。尽快送到医院进一步检查治疗急救原则现场急救：迅速纠正缺氧：吸氧可使COHb解离。吸入新鲜空气CO由COHb释放出半量需4小时，吸纯氧缩短为30~40min，吸3个大气压纯氧为20min。应尽行高压氧治疗。防治脑水肿：脑水肿24~48小时达高峰，利尿脱水用甘露醇、高渗葡萄糖、速尿、地塞米松。对症治疗、促进脑细胞代谢保持呼吸道通畅，必要时气管插管。护理要点病情观察：瞳孔、呼吸、体温氧气吸入的护理：给予高浓度吸氧（8-10L/min）一般护理：①昏迷并高热、抽搐者行头部降温②准确记录出入量③观察病人神经系统的表现健康教育：加强预防CO中毒的宣传急性酒精(乙醇)中毒急性酒精(乙醇)中毒急性酒精(乙醇)中毒系指饮酒所致的急性神经精神和躯体障碍。通常是指一次性饮大量乙醇类物质后对中枢神经系统的兴奋、抑制的状态。急性酒精（乙醇）中毒诊断要点1．毒物接触史有饮酒史或误服工业或医用酒精。2．临床表现分三期即：兴奋期、共济失调期、昏迷期急性酒精中毒的临床表现（1）兴奋期：当血酒精含量在200~990ml/L时，眼睛发红(即结膜充血),脸色潮红或苍白、轻微眩晕、乏力；自控力丧失、自感欣快、语言增多、逞强好胜、口若悬河、夸夸其谈、举止轻浮；有的表现粗鲁无礼、易感情用事、打人毁物、喜怒无常。绝大多数人在此期都自认没有醉，继续举杯，不知节制；有的则安然入睡。急性酒精中毒的临床表现（2）共济失调期：此时酒精含量达1000~2999mg/L。表现动作笨拙、不协调，步态蹒跚、语无伦次、发音含糊；眼球震颤、躁动、复视。急性酒精中毒的临床表现（3）昏迷期：血酒精含量达3000mg/L以上。患者沉睡，颜面苍白、体温降低、皮肤湿冷、口唇微绀，严重者昏迷，出现陈-施二氏呼吸、心跳加快、二便失禁，因呼吸衰竭死亡。也有因咽部反射减弱，饱餐后呕吐，导致吸入性肺炎或窒息而死亡。也有继发腔隙性脑梗塞和急性酒精中毒性肌病（肌痛、触痛、肌肿胀、肌无力）的报道。有的酒精中毒病人还可能出现高热、休克、颅内压增高等症状。酒精因抑制糖原异生，使肝糖原明显下降，引起低血糖，可加重昏迷。急性酒精中毒的紧急评估采用“ABBCS方法”快速评估，利用5~20秒快速判断患者有无危及生命的最紧急情况：A：气道是否通畅B：是否有呼吸B：是否有体表可见大量出血C：是否有脉搏S：神志是否清醒误吸和窒息导致气道阻塞是急性酒精中毒死亡的重要原因，必须特别重视。如果有上述危及生命的紧急情况应迅速解除包括开放气道、保持气道通畅、心肺复苏、立即对外表能控制的大出血进行止血等。处理措施1、轻症病人，一般不需要治疗，给予大量柠檬汁口服处理，侧卧（以防止呕吐时食物吸入气管导致窒息），保暖，维持正常体温；2．烦躁不安者慎用镇静剂，禁用麻醉剂；过度兴奋者可用氯丙嗪12.5~25mg或副醛6~8mg灌肠。对严重烦躁、抽搐者可给地西泮5~10mg；3．静脉滴注西米替丁等保护胃（西米替丁不能与纳洛酮同组使用）；4．用速尿20~40mg肌注或静注，加速酒精排泄，必要时加倍重复使用1~2次；处理措施5．对较重病人：（1）卧床，头偏向一侧，口于最低位避免误吸；（2）保持呼吸道通畅，建立静脉通道；进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸；（3）大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上；（4）催吐：可以用刺激咽喉的办法(如用筷子等)引起呕吐反射，将酒等胃内容物尽快呕吐出来（注：禁用去水吗啡，已出现昏睡的患者不适宜用此方法）；9．脑水肿者，给予脱水剂，并限制入液量。10．维持水、电解质、酸碱平衡，血镁低时补镁。11．必要时透析治疗，迅速降低血中酒精浓度。处理措施（5）镇吐：如呕吐次数较多，或出现干呕或呕吐胆汁，给胃复安10mg肌注，以防止出现急性胃粘膜病变。未出现呕吐，禁止应用镇吐剂；（6）洗胃（不主张）：中毒后短时间内，可用1%碳酸氢钠，或0.5%活性炭混悬液或清水反复洗胃，继则胃管内注入浓茶或咖啡；（7）特效解毒药物：静脉滴注10%GS500~1000ml和胰岛素8~12u，最好快速滴入，可加氯化钾，但加入氯化钾后影响滴注速度。必要时可以加入50%GS来加大液体中葡萄糖含量。维生素B6和烟酸各100mg，肌肉注射，加速酒精在体内氧化。处理措施6．昏迷或昏睡者：苯甲酸钠咖啡因0.5g，每2小时肌肉注射或静脉推注1次，或利他林20mg，或回苏灵8mg，肌肉注射。7．呼吸衰竭者：可拉明0.375g或洛贝林9mg，肌肉注射，同时吸放含5%二氧化碳的氧气。必要时进行气管插管，人工呼吸。处理措施8．纳洛酮：为阿片受体拮抗剂，特异性拮抗内源性吗啡样物质（B-内啡肽）介导的各种效应，解除酒精中毒的中枢抑制，缩短昏迷时间。可用0.4~0.8mg加GS10~20ml，静脉推注；若昏迷时，则用1.2mg加GS30ml，静脉推注，用药后30分钟未苏醒者，可重复1次，或2mg加入5%GS500ml内，以0.4mg/h速度静脉滴注，直至神志清醒为止。处理措施9．脑水肿者，给予脱水剂，并限制入液量。10．维持水、电解质、酸碱平衡，血镁低时补镁11．必要时透析治疗，迅速降低血中酒精浓度。镇静催眠药中毒镇静催眠药的特点镇静催眠药是中枢神经系统抑制药小剂量镇静催眠，大剂量产生麻醉作用一次服用过量引起急性中毒，主要表现为中枢神经抑制镇静催眠药中毒占药物中毒的第一位苯二氮卓类•地西泮、阿普唑仑等巴比妥类•苯巴比妥、戊巴比妥等非巴比妥非苯二氮卓类•水合氯醛、格鲁米特等吩噻嗪类（抗精神病药）•氯丙嗪、奋乃静等镇静催眠药分类病情评估病史：服药史、了解用药时间、量，是否饮酒，病前情绪情况临床表现：苯二氮卓类中毒：中枢神经系统抑制较轻，主要表现为头晕、嗜睡、健忘、言语不清、意识模糊、共济失调。巴比妥类中毒：轻度：记忆力减退，注意力不集中，嗜睡，发音不清中度：浅昏迷，不能言语，沉睡重度：深昏迷、呼吸抑制、休克、体温下降，血压下降病情评估病史：服药史、了解用药时间、量，是否饮酒，病前情绪情况临床表现：非巴比妥类非苯二氮卓类中毒：心律失常、呼吸抑制、抽搐、血压下降、瞳孔散大急救原则紧急处理：保持气道通畅，补液、升压清除毒物：催吐、洗胃。导泻：硫酸钠10~15克或甘露醇导泻，不宜使用硫酸镁促进毒物排出：透析、血液灌流、利尿、用碳酸氢钠碱化尿液促使毒物排出(巴比妥类药物中毒)急救原则特效解毒药使用：应用中枢神经系统兴奋药：纳洛酮、洛贝林、尼可刹米等对症支持镇静催眠药中毒急救护理洗胃的护理：观察生命体征病情观察：意识、瞳孔、对光反射保持呼吸道畅通，吸氧心理护理强酸、强碱中毒强酸中毒中毒途径：经口误服，呼吸道吸入，皮肤接触。中毒评估：吸入中毒：呛咳、胸闷、流泪、呼吸困难、发绀、咯血性泡沫痰、肺水肿、喉头痉挛皮肤及眼烧伤：局部灰白或灰黑(硫酸)、黄竭(硝酸)或红斑(盐酸)，周围发红，界限清楚，局部剧痛，大面积可休克；眼烧伤可见角膜混浊、穿孔，以至失明消化道中毒：可见口唇、口腔、咽部烧伤，并可出现胃穿孔强酸中毒急救处理皮肤冲洗：流动清水冲洗，局部弱碱中和，最方便的是肥皂水、氨水或碳酸氢钠。口服中毒者：严禁催吐、胃管洗胃、口服碳酸氢钠，以防穿孔和胀气。立即口服保护剂：牛奶、生蛋清，润滑剂植物油，弱碱石灰水、铝乳、镁乳。静脉输液吸氧止痛强碱中毒皮肤烧伤：皮肤充血、水肿、糜烂。开始为白色，后变为红或棕色，并形成溃疡，局部伴有剧痛。眼烧伤：引起角膜炎、溃疡。消化道烧伤：口唇、口腔、咽部、舌、食管、胃管烧伤。烧伤部位剧痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为褐红色粘液状物，重者可发生消化道穿孔，出现休克。强碱中毒的急救处理皮肤接触者：立即大量清水彻底冲洗，创面冲洗后用食醋或1%醋酸冲洗或湿敷。眼部接触者：禁用酸性液中和，应用清水彻底冲洗后用1%的硫酸阿托品眼药水滴眼。消化道烧伤：立即口服牛奶、蛋清、豆浆、食用植物油等，每次200ml。口服食醋、柠檬汁、1%醋酸等。严禁催吐或洗胃，以免消化道穿孔。谢谢