痰饮和血瘀

痰饮和血瘀在上一章中，我们已经初步接触了“痰饮”的概念。由于人体脾的运化水湿功能下降，或水液在体内的循环、排泄过程中遇到障碍，水液就不能正常滋润人体，反而会在体内形成异常的积聚，成为一种病理物质。这种异常积聚的水液，中医就将它称为“痰饮”。其中秽浊、黏滞、稠厚的部分，叫作“痰”，另外清稀、澄澈、透明的部分称为“饮”。因此，中医意义上的“痰”，并不是单单指日常所说的产生于肺部、通过咳嗽可以排出体外，并能被我们所看到的痰，中医的“痰”，还包括因为水液代谢障碍而产生的，符合秽浊、黏滞、稠厚特征的病理产物。比如肥胖，中医就称之为“痰”。由于这个“痰”不像肺部的痰那样可以被我们直观地认识到，所以中医又把它称为“无形之痰”，而把产生于肺部、通过咳嗽可以排出体外，并可以看到的痰称为“有形之痰”。这两者共同构成了中医“痰”的概念。“有形之痰”主要存在于肺，可能是自身水液代谢障碍所产生，也可能是外界邪气侵袭肺部所产生，这种痰产生后，可以通过咳嗽排出体外，能被观察到，因此比较好理解。我们对“有形之痰”应该是比较熟悉的，在感冒咳嗽的时候常会接触到它，但我们有没有注意过这样的一个细节：同样是肺里咳出来的痰，在性状上又存在着各种各样的差异。比如有的痰呈白色黏胨状，有的痰色白而稀薄，有的痰呈白色泡沫状，有的痰色黄而稠厚，有的痰呈灰黑色，有的痰呈黄绿色……为什么同样是痰，却会有这么多变化？仔细分析一下，上面各种痰的性状归纳起来，无非在两个方面存在差异：一是质地有稠厚、稀薄、泡沫之分别；二是颜色有白、灰黑、黄、黄绿的差异。痰的不同质地和颜色到底反映了体内怎样的病理特征呢？我们来看个日常现象，把糖溶解在水里。得到一种无色透明的液体，如果把这些无色透明的糖水放到火上加热会出现什么结果？我们可以看到糖水会逐渐变得稠厚，颜色也会逐步由透明变为淡黄、深黄。由这个现象推演到体内的痰，原来，痰的稠厚程度和颜色的深浅程度与体内的“热”有着密切的关系。体内有热，那么痰就黄稠，体内无热，那么痰就稀白，而黄稠的程度越高，也就反映了体内热的程度越高。据这个道理，中医把色白而稀，或呈泡沫样，或呈胶胨样的痰称为“寒痰”，而把色黄而稠厚，甚至为黄绿色的痰称为“热痰”。由于寒痰和热痰所反映的本质是完全相反的，所以对寒痰和热痰的治疗也是完全不一样的。治疗寒痰要温化寒痰，常用的药物有干姜、细辛、姜半夏、陈皮、白芥子、莱菔子等；而治疗热痰则要清热化痰，常用的药物有浙贝、川贝、天竺黄、胆南星、瓜蒌、天花粉等。但无论是寒痰还是热痰，中医在治疗上都侧重一个“化”字，那“化”有什么含义呢？以前没有自来水的时候，如果水质较浑浊，我们常常会在水缸中加入少量的明矾，过一会儿，水就会变得澄清，明矾起到了使浑水中秽浊物质分解、沉积的作用，这就是“化”。中医在治疗各种痰症时使用的化痰药，就相当于“明矾”的作用，能使痰浊分解、沉积。从而去除由痰浊引起的疾病。西医对痰的认识，其实也分两种：一种是感染性的痰，如细菌、霉菌、支原体、衣原体感染引起的痰；二是渗出性的痰，往往由于呼吸道黏膜细胞分泌黏液过多而形成。其中，使用抗生素对细菌感染引起的痰有一定疗效，而对霉菌、支原体、衣原体感染的痰以及渗出性的痰，西医办法不多，那中医又是如何看待和治疗这些“痰”病的呢？中医认为，霉菌、支原体、衣原体等微生物本来就存在于空气当中，正常情况下并不会对人体造成损害和影响，只有当体内水湿过度积聚，形成了过于潮湿的内环境，这些微生物才会大量孽生、繁殖，从而对人体的健康造成破坏，产生各种疾病。因此，对于这类疾病。人体内在环境的“潮湿”才是这类疾病的真正根源。就好比梅雨季节环境潮湿，霉菌得以大量繁殖，因此东西容易发霉。既然在自然现象中你可以认识到潮湿的环境是霉菌繁殖的主要原因，难道人体就不一样吗？那么，内环境的潮湿引起的痰又该如何治疗呢？在日常生活中，潮湿往往和阴雨联系在一起，如果晴空万里、阳光普照，当然就不会形成潮湿的环境。有句话叫“烈日当空，阴霾自散”，就是这个道理。烈日能驱除潮湿，主要靠的就是它的热量，所以我们在治疗这类痰的时候只要使用性能温热的药物使体内产生一种“烈日当空”的效果，潮湿的“阴霾”散去，这就消除了水湿在体内聚集的根源，杜绝了霉菌等微生物生存繁殖的环境，从而能对霉菌、支原体、衣原体等感染引起的痰以及渗出性的痰有快捷的疗效。汉代医圣张仲景在《金匮要略》中就已经提出治疗本病的原则是“病痰饮者，当以温药和之”，这在现在看来，仍是那么卓有远见，由此，我们不得不由衷地佩服古人探索生命和疾病奥秘的方法和思路。上面讲述了有形之痰，那么“无形之痰”是什么，我们该怎样来判断“无形之痰”的存在呢？中医判断体内有“无形之痰”的依据有四个。①肥胖。中医说的“肥人多痰湿”，就是指肥胖的人体内多有“无形之痰”存在，因为脂肪具有“痰”的秽浊、黏滞、稠厚的特性，它是积聚在体内的水湿中的秽蚀部分凝聚而成。②舌苔厚腻。厚腻的舌苔，是体内水湿秽浊过多最直观的表现。③肿块。凡是肿块颜色不红，突起于皮肤表面，呈结节状，按之软或韧。内含水液、黏液或黏胨样物质的，在中医上都称为“痰块”。④滑脉。中医按脉象在指下的不同感觉，将其分为二十多种，滑脉就是其中之一(这在第十六章中有详细的介绍)。中医对滑脉的描述是“往来流利，如珠走盘”，就是指我们摸到的脉象就像是珠子在光滑的盘子上滚动这么流利迅捷，滑脉的出现是体内有痰浊的特征性表现之一，也是中医诊断“痰”的主要依据之一。讲到滑脉在痰证诊断上的作用，我在这里给大家讲个有关明朝著名医家孙一奎的医案。一个人酒后不小心摔了一跤，给别人扶起之后胁肋疼痛，日夜不止。医生来看过后，认为是摔伤导致局部气血瘀滞，给他开了活血化瘀的药，可是连服了三个月，疼痛没有丝毫减轻。这时，病家急了，请孙一奎来诊治。孙一奎了解了起病的原因后，并没有草率地开方，而是仔细诊察起患者的脉象来。诊完脉象，孙对患者说，你这个病是痰火导致的，所以服用了这么长时间的活血化瘀药仍旧没有什么疗效。患者说，我虽然人有些胖，可是平时并没什么咳嗽咯痰的毛病呀，你怎么说我这个病是痰火导致的呢？再说这个病是我摔跤所引起，又怎么会和痰火有关呢？先生你肯定弄错了吧。孙一奎说，我没弄错，我说你的病是由痰火导致的，那是你的脉象告诉我的。你的脉象，左手弦，右手滑而数，弦脉主体内有水饮，而滑脉主体内有痰浊、脉数(脉跳速度快的意思)则表明体内有内火。根据脉象的表现，我诊断是痰火导致你的胁肋疼痛不止。前面的医生都以你的描述而诊断为气血瘀滞，而不参考你脉象上反映出来的疾病的本质。况且，你连服了两百多帖活血化瘀的药，如果真是气血瘀滞的话，疾病早就该好了。患者听完，觉得很有道理，于是请孙一奎开方，孙一奎根据前面的诊断，开了一张清热化痰的方子：带壳的大栝楼2枚(研碎)，枳实、甘草、前胡各3克，贝母6克，4帖。患者希望孙一奎能多开几帖药，孙一奎说，这几帖药足够了，服后可能会出现腹泻，你不必着急，这是体内痰浊外泻的好事，等痰浊干净了，腹泻就会止住。患者非常希望折磨了自己快三个月的毛病早点好，于是马上派人去药店抓药。果然服药后一个时辰，患者就觉得肚子里有咕噜噜的声音，等快天亮的时候，大泻了一次，解出的大便都是类似于痰的黏胨样东西。泻完后就觉得胁肋的疼痛减轻了一大半。第二帖药服下，又泻下很多痰浊之物，胁肋的疼痛也完全消失了。等服第三帖药的时候，肚子不再有响声，也没有再腹泻。就这样，四帖清热化痰的药治愈了屡治无效的胁痛，从中我们也可以看到滑脉在诊断痰证中的作用。根据中医对痰的认识，借助西医的微观检查，可使“无形之痰”的概念更具体化和直观化。比如说西疾上的高血脂症、囊肿、淋巴结结核、骨结核等，这些疾病都具有秽浊、黏滞、稠厚的特征表现，因而也可以认为这些病是痰引起的，这样，西医的检查成为了中医望、闻、问、切的延伸。而通过中医对痰的产生机理的认识，我们便可以把这些疾病的产生和人体的整体平衡状态联系起来，为疾病找到根本性的治疗手段。比如说高血脂症、囊肿、淋巴结结核，这些疾病都符合中医痰的特性，它们产生的根本原因当然也是和脾的运化失常、水湿痰浊在体内过度积聚有关，所以可以通过健脾助运、化痰软坚的方法来治疗。而且由于从根源上杜绝了“痰”的生成，治疗效果是长久的。在这里我可以举两个例子。一位高血脂症患者，服用舒降之、力平脂等没有明显效果，自觉头晕乏力，精神不振，胃纳不佳，白天嗜睡，夜间多梦，心慌心悸，大便经常不成形，面色无华，舌苔淡白，两手的脉象都细微无力。我诊断为脾虚不能运化水湿，导致体内痰浊凝聚，留滞于血脉之中，影响气血运行而发病。给予健脾化痰的中药7剂：炒白术30克，党参15克，陈皮10克，半夏l0克、甘草6克，茯苓15克，橘络6克，胆南星l0克，焦山楂15克，生姜5片。患者服完7帖药后，自己感觉精神、胃口有明显好转，头晕比原来减轻了一大半，大便已基本成形，于是我让患者按原方再服用7帖。患者再来复诊时各种症状已经基本不明显了，复查血脂，已经恢复到正常范围之内。另一位腘窝囊肿患者由于害怕手术而前来我处咨询。中医认为，囊肿的形成是体内痰浊在某一部位凝聚的结果，而痰浊的产生又是和脾的运化水湿功能有着直接的关系，所以通过改善和增强脾的运化水湿的能力，就能够去除痰浊在体内的积聚，从而消除囊肿。基于这种思路，我给患者开了一个健脾化痰、利湿消肿的方子：炒白术45克，泽泻15克，滑石15克，猪苓10克，茯苓15克，桂枝10克，半夏20克，制南星10克，薏苡仁30克，青皮10克。这个方子患者连续服用了约一个月的时间，腘窝囊肿完全消除，期间根据症状的变化，药物略有加减，但基本以上述药物为主。从这两个例子也不难看出，中医痰的理论是完全经得住实践考验的。脾对水湿的运化不足，导致水湿在体内积聚，水湿中的秽浊物质会在人体某一部位凝结形成痰块，如上面讲的囊肿、淋巴结结核、骨结核等；也会进入经络血管，随着人体的气血运行而到达全身各处，如前面讲的血脂等。这些秽浊物质具有黏滞的特性，所以往往会导致气血在经络、血管中的运行受阻，使脏腑组织产生缺血缺氧的病理改变，引起各种疾病。比如痰在头部，影响脑部供血，则会出现头晕、健忘、嗜睡，甚至昏迷、半身不遂、语言不利等症状，如西医称的脑梗塞，很多在中医上就属于痰引起的。痰在经络四肢，则会导致四肢的血液供应障碍，从而出现四肢麻木、手足逆冷等症状；痰在血脉，则会导致心脏自身的供血不足，而产生心悸心慌、心率失常、心胸憋痛等症状，如西医说的冠心病，很多情况下也和痰有着密切的关系。此外，痰还会影响到人的精神状态，如果痰湿的秽浊之气阻碍了人体正常的精神思维活动，则会使人出现自言不止、郁郁寡欢、无故悲伤等抑郁型的精神失常性疾病。由于中医认为“心”是人体神志的主宰，所以这类由“痰浊”过盛而引起的精神失常，中医上称为“痰迷心窍”。关于痰的游走性，元朝的大医家朱丹溪就说：“痰之为物，随气升降，无处不到。”也正因为痰“无处不到”的特征，中医上把很多的怪病或是各种方法治疗效果不佳的疾病都责之于“痰”。所以中医上有“怪病多由痰生”的说法。朱丹溪也提出“百病中多兼有痰”的理论，这给诊治疾病增加了新的思路，有些疾病虽然辨证正确，用药也对证，但临床效果却并不理想、这时，我们便可以考虑加入化痰的方法，很多时候可以取得出乎意料的效果。我曾治疗过的一位眩晕症患者，眩晕有一年多时间了，久蹲或久坐后如果突然起立则会眼前发黑，甚至晕厥。平时整天都感觉昏沉沉的，精神萎软，讲话声音低微，面色苍白无华，胃口一般，大小便都还正常，舌淡红苔薄白，双手脉都细弱无力。近一个月来，眩晕似乎还有加重的迹象。西医诊断：脑供血不足。当时我还想，这不是典型的中气下陷吗？气虚下陷，导致气血不能上升濡养头部，这还不容易治吗？于是我给患者开了5帖补中益气汤，开完药方，我还蛮有信心地告诉患者，这5帖药吃完，你肯定会有明显的好转。可五天后患者来复诊时，却给我当头泼了一盆冷水，他告诉我眩晕没有任何好转！同时他也安慰我说，可能是我这毛病时间长了，要好转也没这么快吧。我再仔细询问了患者的情况，得出的结论还是气虚下陷，既然辨证上不存在什么失误，为什么会没疗效呢？这时我想起朱丹溪“百病中多兼有痰”这句话