卫气营血理论临床应用研究

卫气营血理论临床应用研究卫气营血辨证是以卫气营血为纲，将温病的各种证候慨括为卫、气、营、血分证四大类型，卫气营血辨证按病位的表里浅深，将温病划分为卫分证、气分证，营分证和血分证；三焦辨证则是以三焦作为温热病辨证的总纲，概括三焦所属脏腑在温病过程中引出的病理变化，分为上焦症候、中焦症候、下焦症候。论述温邪传变方式方面，卫气营血辨证是由表及里，从横的方面划分了病邪所在位置的深浅；三焦辨证则从上到下纵向论述了温邪的传变及病情轻重。卫气营血实质的临床研究重庆中医研究所总结了体温在37.5℃以上的属于中医热病范畴的患者，共计93个病种2391例，其中病毒性感染性疾病365例，细菌感染性疾病1683例，继发感染341例，呼吸道疾病1285例，消化道疾病323例，泌尿道疾病348例，其它疾病435例，2391例中表现为卫气营血经过的1896例，占79.29%。病原学与辨证的关系：病毒感染的365例中，卫分证有219例（60.00%）；细菌感染的1685例中，气分证有851例（50.50%）；继发感染81例中，有气分证55例（67.90%）。可见在卫气营血分辨证中，临床见卫气分的病为多，且病毒感染多见卫分证，细菌感染和继发感染多见气分证。疗效与病原的关系：病毒感染的365例中，治愈332例，有效17例，有效率为95.62%；细菌感染的1685例中，治愈1185例，有效363例，有效率为91.87%。两者有效率比较，差异显著（P＜0.05）。继发感染341例中，治愈43例，有效135例，有效率为52.2%，明显低于病毒感染与细菌感染（P＜0.01）。说明根据卫气营血辨证的理论，治疗传染病、病毒感染的疗效优于细菌感染和继发感染。大量的临床报道证明，卫气营血辨证不仅对多种传染病如流感、流行性出血热、流行性腮腺炎、流脑、乙脑、登革热等收到了较好的治疗效果，也可用于一些感染性疾病如感冒、急性扁桃腺炎、肺炎、肺脓疡、急性胆囊炎、急性胰腺炎、败血症等。同时，对一些免疫性疾病如风湿病、红斑狼疮、变应性亚败血症；一些肿瘤如白血病；物理性疾病中暑，都可采用卫气营血辨证治疗。卫分阶段的病理学变化，相当于急性传染病的前驱期，或症状明显期之早期（尤其是呼吸系统感染性疾病和传染病的初期），以上呼吸道炎症及体表神经—血管反应为主，局部病理表现为充血水肿。温病卫分证是肌表脏腑同病，只不过是表证显著，而脏腑病变的症状较隐蔽而已气分证属急性传染病的症状明显期，出血、毒血症状及由高热所致体液、电解质代谢紊乱为主，实质脏器混浊肿胀及功能紊乱，可见于各种传染病的特异性病变，即以某一组织或脏器的某部分病变为显著，这些改变往往是可逆的。营分阶段为极盛期，除各种传染病的特殊病变进一步加重外，还以显著的中枢神经系统变性、坏死，凝血功能紊乱及血管壁的中毒性损害进一步发展为特征。血分阶段为衰竭期，多种重要器官如中枢神经、心、肺、肾、肝等损害更为严重，机体反应性与抵抗性降低，出现弥漫性血管内凝血，暴发性病例往往伴有急性肾上腺皮质机能不全及广泛出血。研究资料都表明，温病卫气营血传变规律与现代医学急性传染病的发展规律是相通的，卫气营血各期之临床见证是可以用现代病理学理论解释的。一般来说：邪在卫气分时，以脏器组织的机能和代谢改变为主，病理方面以充血、水肿和实质细胞变性为主；邪在营血则以某些实质脏器或组织的变性为主，同时伴有相应的机能紊乱与失调。血液流变学是研究生理和病理条件下，人体内血液流动和变形的科学，其指标为：白细胞总数、中性粒细胞、全血粘度（高、低切变速率）、全血还原粘度、血浆粘度、红细胞电泳时间、白细胞电泳时间、纤维蛋白原、甘油三脂、胆固醇等。观察认为：温病患者上述指标都有相应变化，多随卫气营血证候的演变而递增，证明卫气营血之全过程的血液流变为高粘综合症，亦即说明卫气营血证全过程都有瘀血存在，且随卫气营血证而依次加重。血浆皮质醇：血浆皮质醇含量的增高与机体受到外邪刺激而表现的应激反应有关。有人采用放射免疫分析法对51例温病气分阶段患者进行了血浆皮质醇的初态测定，结果发现其含量除8点与正常人无显著差异外，其余各时均显著高于正常人（P＜0.01），并推测其增高原因，可能是机体受外邪刺激时表现出一种应激反应，从而使肾上腺皮质醇分泌增加。说明温病处于气分阶段时正邪斗争十分激烈，机体的正气对外邪发出主动进攻，尚处于优势地位。卫气营血治疗原则叶天士：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气⋯⋯人血就恐耗血动血，直须凉血散血⋯⋯。”的治疗大法和注意事项；1.“在卫汗之”邪在卫分之表证，主以汗法即解表法。华岫云言“辛凉开肺便是汗剂，非如伤寒之用麻桂辛温也”。叶氏所指温邪在表，治疗宜辛凉透汗解表，使邪从外解，用药既忌辛温发汗，以免助热耗阴，又不宜过用寒凉之品，以免凉遏致邪不外透。由于表邪性质有风热、暑热、湿热、燥热等不同，解表的方法又不尽相同。2.“到气才可清气”表邪入里，气分里热已炽，治疗应以清气泄热为主，初入气分者多用轻清透邪之品，热毒深重者则用苦寒沉降之药，使邪热外透。清气之品不可早投滥用，须在温邪入气之后方可用之，防寒凉早投遏邪不解。由于气分证涉及病位广泛，有肺、胃、肠、脾、胆、三焦等不同，感邪轻重有别，故气分证的具体治法亦较为复杂。3.“入营犹可透热转气”邪热入营，治宜清营热、滋营阴，佐以轻清透泄之品，使营分邪热转出气分而解。药如犀角、玄参、羚羊角等，再配合银花、连翘、竹叶等清泄之品，以达透热转气的目的。慎用滋腻养血和破散活血等药，以免腻滞留邪和破散伤血。4.“直须凉血散血”血分证的病机特点及治疗大法。耗血是指耗伤营阴和血液，动血是指血热炽盛，迫血妄行，血溢脉外而导致的一系列出血及瘀血见症。针对血分证热毒炽盛，耗血动血、热瘀互结的病机特点，治用“凉血散血”之法，该法具有清、养、散三方面的作用。温病证治创新-----截断扭转与急性热病的治疗“截断扭转”的核心-------“先证而治”重用清热解毒，早用（卫分即可用），重用清热解毒之品如银花、连翘、苦参，鸭跖草、黄连、黄芩，黄柏，山栀、蒲公英、大青叶、板蓝根、穿心莲、四季青、知母、鱼腥草、紫花地丁、野菊花、龙胆草、青黛、茅芦根等。早用苦寒泄下------温病下不嫌早及时凉血化瘀※临床用药须注意：1.无须拘泥初起有卫分证而不敢用清热解毒之品，一味辛散；2.不可一见发热，即投以重剂苦寒药物，一味苦寒清热。此时应卫气双解，辛凉宣透而不过于耗散，在清气分热邪同时给邪以出路。3.气分热重而单纯清热不效者多挟湿邪上焦者治用宣化、中焦治以苦燥、下焦宜于淡渗，在此基础上配合清热解毒之法，则邪热易去。方可选藿朴夏苓汤、达原饮、三仁汤等。此时用药切忌一味苦寒，若过于苦寒，寒遏阳气，气化不利，湿与邪热胶结，反使湿邪缠绵，疾病难愈。4.伏邪温病多初起即见邪热直入营血此时宜清热凉血解毒、透邪外出，如热灼营阴，则多有瘀滞。宜养阴凉血散瘀。5.营血分病变不一定有出血和神志改变，要重视舌象的诊察。在某些温热病中，有时即使有神志改变，也不一定属营血分证。6.急性感染性疾病早期多可见气血同病须卫气分阶段使用清热解毒和凉血散瘀之品。气营传变为温病过程中正邪交争的关键时期，把住气分关，可以切断气营传变，从而阻断病情发展。气分证的治疗，重视热势的外浮和内郁两种趋向。热势浮盛，治以辛寒；热毒内郁，治以苦寒。温病治疗“把住气分关”卫气营血辨证现代临床应用一、感染性疾病包括上呼吸道感染、胆道感染、胃肠道感染、泌尿系感染、皮肤软组织感染等。许多感染性疾病符合卫气营血传变规律，故可用卫气营血辨证指导辨证治疗（尤其是温热类感染性疾病）。病因：呼吸道感染多为风热、温热邪毒所致，胆道胃肠道、泌尿系感染多感受湿热之邪。依据－－风伤于上，湿伤于下（一）呼吸道感染1.卫分证阶段（初期）临床表现:发热恶风、咽痛、咳嗽，口渴，头目不清，周身不适，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。治法：清热解毒、宣肺解表方药：银翘散、桑菊饮加减银花15g，连翘12，薄荷6（后下），桑叶10，菊花10，芦根12，杏仁9，牛蒡子9，竹叶6，蝉蜕9，僵蚕9，荆芥5防风6，甘草6.使用注意：无论感冒或风温肺热病初期，清热解毒药物须配伍蝉蜕、僵蚕、荆芥、防风等疏风散邪药物。清热解毒力量不够可加入鱼腥草、败酱草等，少阴阴虚体质可加用生地、玄参等药，但应注意不可滋腻太过。阳明外感体质，证见心胸烦热，恶心，大便难者，加姜黄、大黄，即升降散。个别阳明体质外感风寒，表里俱实以防风通圣散解表、通里、渗利，上下分消。上呼吸道感染或肺部感染，有感受燥热之邪所致者，早期可表现为温燥热袭肺卫证身热恶风，干咳少痰或有粘痰，胸脘痞闷，口鼻咽干燥舌红，苔少津。（秋季上呼吸道感染、肺部感染初期）治法：辛凉甘润，清透肺卫方药：桑杏汤等加减桑叶12g、杏仁9、川贝9、山栀9、前胡12、炙枇杷叶12、花粉12、梨皮15、桔梗6、甘草62.气分证阶段（进展期）临床上肺部感染邪热壅肺证最常见：身热汗出，或汗出不畅，咳嗽气喘，痰黄，烦热胸闷，大便偏干，舌红，苔黄，脉滑数。治则：清宣肺热方药：麻杏石甘汤加减炙麻黄9g，石膏25（先煎），杏仁9，生地25，知母15，沙参15，石韦15，车前子15，金银花15，连翘12，鱼腥草15，地龙12，桔梗6，甘草6石韦、车前子清肺止咳，可减少肺部湿啰音。地龙解痉平喘，亦可用蝉蜕、僵蚕等祛风止痉。痰黄粘稠者加浙贝、瓜蒌、黄芩、半夏或用鲜竹沥水兑服。肺部感染气分证表现为肺胃热盛者，症见高热、汗出、烦渴，咳嗽痰黄，或大便干结，舌红苔黄干，脉大或浮滑者，以白虎汤加味。生石膏25g（先煎），知母12，花粉15，黄芩9，杏仁9，桔梗9，瓜蒌15，蝉衣9，僵蚕12，连翘12，漏芦15，芦根15，甘草6肺热腑实症（肺部感染痰热阻肺兼胃肠热结、腑气不通）以宣白承气汤加减：杏仁9g，黄芩9，半夏12，瓜蒌15，生石膏25（先煎），蝉衣9，僵蚕12，大黄9肺部感染少阳肝郁体质者，或为女性，有情志郁结诱因者，不宜单纯治肺，应肝肺同调，疏利少阳，清宣肺气。方用小柴胡汤、泻白散等化裁。北柴胡12g，银柴胡12，黄芩9，桑白皮15，地骨皮25，半夏12，沙参12，陈皮9，金银花15，连翘12，薄荷6，车前子15，石韦30，桔梗6，炙甘草6肺部感染因燥热之邪所致者，病入气分常表现为燥热伤肺证：身热，咳嗽气喘，咳吐白色粘痰涎沫，胸脘痞闷，口干舌燥，舌红苔少津，脉细数。治以清燥润肺方用清燥救肺汤加减。桑叶12g，石膏25，炙枇杷叶2，生地25，知母15，沙参15，麦冬9，杏仁9，胡麻仁12，阿胶12，瓜蒌15，川贝9，甘草6该方主要适用于温燥重证，尤其多见于大肠杆菌所致的肺部感染。阴伤证（后期）肺部感染后期，余热伤阴者，临床可表现为干咳少痰，气喘乏力，咳吐白色粘痰涎沫，胸脘痞闷，口干咽燥，舌红少苔，脉细数。治以滋阴增液，清解余热方药：竹叶石膏汤、青蒿鳖甲汤加减竹叶12g，石膏25，知母15，玄参25，沙参15，黄芩9，青蒿12，地骨皮25，桑白皮25，麦冬12，清半夏12，甘草6低热者以青蒿鳖甲汤为主方，加丹皮、秦艽。咳嗽、气喘、大便干结者用千金苇茎散加味。(二）胆道感染胆道感染可表现为湿热胁痛、湿热黄疸等，气分证多见。湿热内结气分临床表现为右胁下胀痛，痛引肩背，寒热往来，胸脘痞满，恶心呕吐，大便不调，尿黄，厌食油腻，或兼身目黄疸，舌偏红，苔黄腻，脉弦滑数。治法：清热利湿，通腑利胆方药：大柴胡汤、茵陈蒿汤加减柴胡12g，黄芩9，半夏12，赤白芍各25，枳壳9，郁金12，鸡内金12，金钱草15，炙甘草6，茵陈15，木香6，大黄9.若有胆石症加硝石，见脘腹痞满者加苏梗、陈皮、香附、香橼，佛手等调中理气，甚至可加槟榔、炒莱菔子各15－30g。发热午后为甚者可加用银柴胡、胡黄连等。黄疸明显者加虎杖、山栀、鸡骨草、青叶胆等。见胃肠热结、气机阻滞，大便数日不下，可加用厚朴、枳实、槟榔、炒莱菔子等，用元明粉6g冲服。（三）胃肠道感染胃肠道感染包括急性胃炎、急性肠炎等，临