疼痛科质量控制管理

疼痛科质量控制管理倪家骧首都医科大学宣武医院疼痛诊疗中心首都医科大学疼痛生物医学研究所保证疼痛医疗质量的主要因素•合格的服务人员–取得合法执照和继续教育证书–技术能力强、品德好•合适的服务对象•严格的、及时更新的技术规范（路径）•合格的医疗条件•合理的监督检查系统宣武疼痛科的发展经验：重视诊疗质量的管理•疼痛诊疗主要使用神经阻滞和注射治疗等微创技术治疗各种急性和慢性疼痛，新技术不断涌现。质量控制尤为重要。•重视诊疗质量的管理，才快速发展。•疼痛病床不断增多和年完成疼痛微创介入手术的种类和数量增多。•成为疼痛临床医学博士研究生培养点和博士后流动站。•原因是借鉴了多学科质量管理的宝贵经验。•质量产生效益。疼痛诊疗的风险•必须清醒地认识到业务范围不断扩大，风险无时不在。微创介入治疗的风险大于开放手术•硬膜外腔松解和连续长时间微量输注给药•硬膜外脊髓电刺激•蛛网膜下腔植入吗啡泵•椎管内注射胶原酶•颅内神经节射频毁损术等；与临床麻醉一样充满着风险。风险•疼痛患者不属于危重手术麻醉患者;•全脊髓麻醉•硬膜外腔或蛛网膜下腔出血•硬膜外腔或蛛网膜下腔感染•脊髓损伤•神经损伤•后果都十分严重，家属难以接受，肯定会形成纠纷。严格的质量管理：规避风险•重视严格的质量管理•打好发展的基础•主动规避风险•被动的风险管理影响发展疼痛科质量控制管理项目•共包括10款80条，是通过逐条对照加减后的累积分数;•可作为判定“合格”与否的依据和施行室内、室间管理的标准;•可动态观察科室质量情况的变化。一、设施条件[共10分，各基本配置为1，满6分才可以开诊和治疗，每超1个加0.3分]•1．有固定的门诊诊室[1分]•2．有符合要求的治疗室（专用/固定、密封、无菌）[2分]•3．有专用治疗床[1分]•4．有观察室（床）[1分]•5．治疗室内有空气消毒设备[1分]•6．达到开诊前空气培养菌落10[1分]•7．设有疼痛病房（病床）[2分]•8．有专用的疼痛介入手术室[1分]二、设备标准：•[共10分，满10分才可以开诊和治疗，各基本配置为1，每超1个加0.2分]•1．有喉镜、气管导管或喉罩[1分，]•2．监护仪[1分]•3．除颤器[1分]•4．备有急救药物(呼吸、循环系统兴奋剂)[2分]•5．有大输液药物及设备[2分]•6．有氧气、吸引器及麻醉机[3分]三、人员素质•[共10分，2医师2护士为基本配置，每超过基本配置1人加0.3分]•1．上岗人员最低数量和通过资格认定[2分]•2．从事神经阻滞的医师经过3年麻醉训练[4分]•3．低年资医师相对固定（半年为限）[1分]•4．有固定的护理人员[1分]•5．有固定高年资学术带头人主治医师以上[2分]•副主任医师1人加0.2分•主任医师1人加0.3分•硕士导师1人加0.5分•博士导师1人加0.8分四、无菌标准：[共10分]•1．器械无菌率=100%[2分]•2．器械无菌率=100%[2分]•3．院内感染率=0[2分]•4．神经阻滞感染率1/10，000[2分]•5．留置导管感染率1%[2分]•6．无菌操作制度健全、落实[2分]五、业务范围•1．收治病种[每种0.1分]•2．治疗措施类别[每类0.1分]•3．神经阻滞种类[每类0.1分]•4．药物协定处方种类[每类0.1分]•5．年度诊断例数[比上年增加每100例加1分]•6．年度门诊治疗例数[比上年增加每100例加2分]•7．住院病人例数[比上年增加每100例加5分]•8．病例书写质量［超过外科系统中间位1名加1分，低于1名减1分，如宣武外科系统20个科室，中间位为第10名］医疗指标•1．收治病种[每种0.1分]•2．治疗措施类别[每类0.1分]•3．神经阻滞种类[每类0.1分]•4．药物协定处方种类[每类0.1分]•5．年度诊断例数[比上年增加每100例加1分]•6．年度门诊治疗例数[比上年增加每100例加2分]•7．住院病人例数[比上年增加每100例加5分]•8．病例书写质量［超过外科系统中间位1名加1分，低于1名减1分，如宣武外科系统20个科室，中间位为第10名］•9．住院介入手术例数[比上年增加每100例加10分]•10．药品收入百分比[比上年增加每5％减2分，减5％加2分]•11．平均住院天数[比上年增加每1天减2分，减少1天加2分]•12．平均术前等候日[比上年增加每1天减2分，减少1天加2分]•13．平均每日费用[比上年增加每100元减0.1分，减少100元加0.1分]六、年度风险防范•1．种类及例数[每发生1例减0.5分]•2．直接原因死亡例数[每发生1例减5分]•3．患者投诉[院内每发生1例减0.2分，向上级每发生1例减2分，]•4．患者起诉[每发生1例减3分]•5．发生医疗责任事故[每发生1例减5分]•6．患者表扬信或锦旗[每发生1例加0.2分]•7．患者登报或电视表扬[每发生1例加3分]•8．质控小组会议记录[每次记录加0.2分]•9．质控制度[每增加1个加0.5分]•10．修改技术操作规范[每次加0.2分]•11．修改诊疗指南[每次加0.2分]•12．修改疼痛医师须知[每次加0.2分]•13．质控建议[每条加0.1分]•14．发表质控文章[每篇加2分]七、年度医疗缺陷•1．技术性缺陷[每发生1例减1分]•2．责任性缺陷[每发生1例减5分]•3．麻醉机、监护仪或除颤器隐患[每发生1例减1分]•4．无资格人员操作[每发生1例减1分]•5．人员越权操作[每发生1例减3分]•6．无知情同意签字[每发生1例减1分]•7．临时变更术者或术式无知情同意签字[每发生1例减1分]•8．迟到或早退[每发生1例减0.2分]•9．无故脱岗[每发生1例减0.2分]•10．无交接班记录[每发生1例减0.1分]八、病种质控•1．制订病种质量管理[每制定一种加5分]•附：病种质量管理项目（标准）•（1）诊断依据：•（2）治疗计划（程序）：•（3）疗效判定标准：分临床治愈、显效、有效和无效四级[1]•临床治愈：①生活质量50；②VAS评分≤1；③功能恢复；④•停用止痛药。•显效：①生活质量40；②VAS评分≤3；③功能基本恢复；④•基本不用止痛药/偶用。•有效：①生活质量30；②VAS评分≤7；③功能有恢复；④•间断服用止痛药。•无效：①生活质量≤20；②VAS评分≥8；③功能未恢复（无变化）；④仍需依赖止痛药止痛。•（4）疗程（住院）天数[完不成1例扣除2.5分。]病种质控•1．每个病例均有诊断、鉴别诊断。•2．确诊率≥90%。•3．治疗前病灶/阻滞点定位准确。•4．药物协定处方配伍合理、对症。•5．神经阻滞治疗程序：•（1）部位：末梢→神经干丛）→神经根（节）。•（2）性质：可逆性→破坏性。九、诊疗程序•[共30分，以下29~34条各5分，缺1条减5分]•1．疗程判定：•1个疗程治疗无效时，应请上级医师会诊。•2个疗程无效时，请科间会诊。•4个疗程无效时，应重新修正治疗方案。•8个疗程无效时，应暂停或放弃本治疗方法。十、总量控制•[共22分，以下各2分，不足/或高于标定%率者减2分]•1．诊断符合率≥90%。•2．误（漏）诊率≤5%。•3．待诊率≤5%。•4．临床治愈率≥15%。•5．显效率≥30%。•6．有效率≥49%。•7．无效率6%。•8．合并症发生率≤5%。•9．死亡（意外）率≤3/万。•10．甲级病历率≥90%。•11．处方合格率≥90%。裁决措施及办法•要求每季度由本科质控小组室内自查一次，并将结果上报市临床麻醉质控中心，•每半年要求院级质控管理组互查一次。•每年终由市临床麻醉与疼痛治疗质控中心全面检查一次。裁决措施及办法•按上述80条逐条对照/减分、累积总分在分以上者为合格，若低于70分，积分在60分左右者应认真检查应认真检查原因，并应检查是否符合开诊条件；如低于50分者，需要警告，如低于40分者则应停诊，以保证质量、安全和对患者负责。有质量的发展才持久•科室质量管理是科室的基础建设•高质量产生稳定的疗效谢谢