健康风险评估问卷

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX平台姓名：__________________填表日期：__________________个人健康风险评估问卷填表说明：1.本次调查是了解您的健康风险，以便针对您的危险因素采取有针对性的健康管理措施，有效改善您的健康，降低您患各种慢性疾病的风险。2.为保证调查质量，方便随访，请填写真实姓名，并留下联系电话。3.填写调查表一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔，请不要使用铅笔或红色笔。4.书写尽量工整，字迹清晰，避免潦草模糊。5.有选择项的请在相应位置上打“√”，有横线的地方提示应填写文字或数字。对于调查表各题的选项中未列出的情况，请填写在“其它____________”项的横线上。6.除特殊标明的问题外，均为单一答案的选择题。7.如果有选项错误，应使用双横线将原选项划去，重新勾出正确选项，不要将原选项涂黑或使用其他涂改方法。7.填写调查表时，应逐项认真填写。填写完成后，确认所有应填写的内容无遗漏。XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX平台XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX平台健康风险评估调查问卷您好！欢迎您加入“个人健康风险评估”服务项目。本项服务目的在于了解您的健康状况，评价健康风险，进而指导您获得健康的生活方式。我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或机构未经您的许可或授权，均不能获得任何个人信息。请您如实回答每一个问题，在符合您情况的选项上划“√”。谢谢您的合作！[01]基本信息姓名性别①男②女出生日期□□□□年□□月□□日手机号码婚姻状况①单身②分居③丧偶④离婚⑤同居⑥在婚⑦其他文化程度①研究生②大学本科③大学专科④中专⑤小学以下⑥高中⑦初中⑧小学⑨其他[02]个人疾病史-(14)-01疾病名称是否患病诊断年月1型糖尿病①是②否□□□□年□□月2型糖尿病①是②否□□□□年□□月高血压①是②否□□□□年□□月高血脂①是②否□□□□年□□月冠心病/心绞痛/心肌梗塞①是②否□□□□年□□月中风或脑溢血①是②否□□□□年□□月肺炎①是②否□□□□年□□月哮喘①是②否□□□□年□□月慢性支气管炎①是②否□□□□年□□月肺气肿①是②否□□□□年□□月肺结核①是②否□□□□年□□月肺癌①是②否□□□□年□□月慢性阻塞性肺疾病①是②否□□□□年□□月其它疾病XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX平台[03]疾病家族史您的亲属是否患有下列疾病？（可多选，如无`，则不选）1．父亲□糖尿病□高血压□冠心病/心绞痛/心肌梗塞□中风/脑溢血□肺癌2．母亲□糖尿病□高血压□冠心病/心绞痛/心肌梗塞□中风/脑溢血□肺癌3．兄弟姐妹□糖尿病□高血压□冠心病/心绞痛/心肌梗塞□中风/脑溢血□肺癌4．子女□糖尿病□高血压□冠心病/心绞痛/心肌梗塞□中风/脑溢血□肺癌5．（外）祖父母、（外）孙子女、叔舅姑姨、外甥（女）□糖尿病□高血压□冠心病/心绞痛/心肌梗塞□中风/脑溢血□肺癌6．如果您的父亲、母亲、兄弟姐妹患有糖尿病，是否在40岁之前发病？①是②否7．如果您的父亲或兄弟患有某种心脏疾病，是否在55岁之前发病？①是②否8．如果您的母亲或姐妹患有某种心脏疾病，是否在65岁之前发病？①是②否[04]吸烟1．您吸烟吗？①从不吸烟（跳至回答5题）②吸烟（继续回答2～3题）③已戒烟（继续回答2～4题）2．您平均每日吸烟量约为_______支3．您开始吸烟的年龄为_________岁4．您开始戒烟的年龄为_________岁以下5-6题仅限“从不吸烟和已戒烟”者回答5．和您一起生活或工作的人中是否有人吸烟？①是②否6．您是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾（被动吸烟）超过15分钟/天？①几乎每天②平均每周4～5天③平均每周1～3天④平均每周＜1天⑤否[05]膳食食物名称平均食用次数每次食用量每天吃每周吃不吃次数谷、薯及杂豆类大米、面粉类（如米饭、馒头、面条、烙饼等）□□□两薯类（如红薯、马铃薯、芋头、山药等）□□□两杂粮类（如玉米、小米、高粱、燕麦、红小豆、绿豆等）□□□两肉类畜肉类及制品（如猪牛羊肉等畜肉及制品）□□□两禽肉及制品□□□两XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX平台鱼及水产品□□□两蛋类及制品□□□两鲜奶或纯牛奶（1杯≈240毫升）□□□杯奶制品（如奶片、奶粉）□□□两大豆类及坚果大豆（如黄豆、黑豆）□□□两豆制品（如豆腐、豆干、腐竹等）□□□两豆浆（1杯≈240毫升）□□□杯坚果（如瓜子、杏仁、核桃等）□□□两新鲜蔬菜深色蔬菜（如红椒、绿菜花、西红柿、胡萝卜、菠菜等）□□□两浅色蔬菜（如白菜等）□□□两新鲜水果□□□两平均每天摄入的烹调油克平均每天的饮水量（1杯≈240毫升）杯您每周有几天吃早餐？○多于5天○4～5天○2～3天○少于2天（1）您认为自己日常的膳食习惯健康吗？○不健康○一般○比较健康○很健康（2）您通常饮用哪种牛奶？○全脂○低脂○脱脂○不知道（3）您认为自己平时的饮食是否油腻（与餐馆菜肴比较）？○更油腻○差不多○稍清淡○很清淡（4）您吃动物油脂吗（如猪油、牛油、羊油、黄油）？○从不吃○偶尔吃○经常吃（5）您通常每周吃几次油炸食品（如油条、炸薯条、炸鸡等）○从不吃○1-2此○3次或更多（6）您通常多长时间吃一次点心或甜食（如糖果、冰激凌、、巧克力、蛋糕、饼干及各种烘培点心等）？○每天1次○5-6次/周○2-4次/周○每周1次○从来不吃（7）您常喝含糖饮料吗（如可乐、果汁饮料等）吗？○是○否（8）您认为自己的口味（咸淡程度）是（与餐馆菜肴比较）？○更咸○差不多○稍淡○很清淡（9您吃咸菜或腌渍食品（如咸鱼）吗？○每天吃○经常吃○偶尔吃○从不吃（10）您每餐那一餐吃得最丰盛？○早餐○午餐○晚餐○加餐（11）如果加餐（三餐以外的餐次），您经常选择吃什么？○从不加餐○水果、蔬菜、酸奶○坚果（瓜子、花生、核桃、杏仁等）○薯片、爆米花及其他○甜食（如巧克力、糕点、饼干）（12）您每周在外就餐的次数是？○每天不少于1次○每周5-6次○每周2-4次○每周少于1次您喝酒吗？①从来不喝（结束饮酒部分答题，请继续回答其它部分问题）②喝酒请写出以下类型的酒，您喝的频次和量是多少？（具体指过去一年通常的喝酒习惯）①红酒__________次/周，____________两/次；②黄酒__________次/周，____________两/次；③啤酒__________次/周，____________两/次；XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX平台④白酒__________次/周，____________两/次；⑤其他__________次/周，____________两/次；[06]运动请回忆您在过去一周内的身体活动情况1．重体力活动（如搬运重物、赛跑、游泳或长时间健身操等）每周天每天分钟2．中等强度体力活动（如骑自行车、乒乓球、羽毛球、交谊舞等）每周天每天分钟3．步行运动（包括散步、您工作和出行时的步行等）每周天每天分钟4．您每天处于静坐状态的时间为？平均每天_____小时[07]睡眠1．过去一个月您的总体睡眠质量如何？①非常好②尚好③不好④非常差2．过去一个月您每天平均的实际睡眠时间有几个小时？_______小时3．过去一个月，您是否要服药（包括医生开的处方和自购药物）才能入睡？①不用服用②每周平均不足一次③每周平均1或2次④每周平均3次或更多[08]心理状况1．我很快乐①完全不符合②比较不符合③一般④比较符合⑤完全符合2．我对将来充满希望①完全不符合②比较不符合③一般④比较符合⑤完全符合3．即使家人或朋友帮助，我也不能摆脱忧伤①完全不符合②比较不符合③一般④比较符合⑤完全符合4．我感觉孤独①完全不符合②比较不符合③一般④比较符合⑤完全符合5．我经常感觉压抑或沮丧①完全不符合②比较不符合③一般④比较符合⑤完全符合6．我容易情绪激动①完全不符合②比较不符合③一般④比较符合⑤完全符合7．我生活很紧张①完全不符合②比较不符合③一般④比较符合⑤完全符合[09]居住环境1．您认为您的居住环境存在空气污染情况吗？（如居住在大城市、工业区、交通干线附近）①是②否2．您经常自己炒菜做饭吗？①每周少于1次②每周1～3次③每周4～7次④每周多于7次3．您炒菜时经常把油烧得很热后（如已冒烟）才开始烹调吗？①是②否4．您家中是否安装了抽油烟机（排烟良好）？①是②否5．您家中的冬季取暖方式是？①集中供暖②燃煤炉③其他6．您认为家中室内的空气存在污染情况吗？（如装修、新家具等）①是②否XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX平台[10]体检信息身高厘米空腹血糖mmol/L体重公斤总胆固醇mmol/L腰围厘米甘油三脂mmol/L血压收缩压mmHg/舒张压mmHg高密度脂蛋白胆固醇mmol/L低密度脂蛋白胆固醇mmol/L