基于“精神康复”的角度-浅谈精神科医师的成长

基于“精神康复”的角度浅谈精神科医师的成长“医术是一切技术中最美和最高尚的”在中国古代医学被称为“仁术”，医生被誉为“仁爱之士”，悬壶济世、施药救人被认为是施仁爱于他人的理想途径。由此可见强调人体的整体性、人体与自然的和谐统一是古代东西方医学思想的共同特征自20世纪80年代，在新的医学模式的指导下，以“疾病治疗为中心的”医疗转变为“以患者为中心”的个体化整体医疗，它从整体论的角度出发，整合生物、心理、社会因素在人类疾病产生和健康保持过程中所起的综合作用进入21世纪以来，医学科技的日新月异也伴随着“医疗商品化”、“去人性化”的隐忧，在这样的大背景下，将人文精神提上重要的研究与应用日程，尤其在专科医师培养的过程中突出这点显得尤为重要。我国目前平均每1万人仅1.2张病床，每10万人约1名精神科医师。就在这样医患比例失调的情况下，近年来医患矛盾的不断升级，导致医患间恶性事件频发，医疗纠纷频现虽然产生上述问题的原因很复杂，但人文精神在精神科专科医师临床实践中的缺乏确是难辞其咎的。医学不仅是科学，也是人学它不仅需要科学精神的支撑，更需要人文精神的滋养。人文精神是人类发展中形成的优秀文化积淀，凝集而成的价值观念、审美情趣和思维方式，及在此基础上的行为规范，也是人一种内在的精神品格。医学中的人文内涵是医学的重要组成部分，特别是伴随现代医学的发展和人文医学的提出，人文作为医学的灵魂，已经与基础医学、技术医学、应用医学共同组成现代医学。目录1一个故事2一种理念3一套体系一个故事“囚徒困境”一种理念什么叫康复（rehabilitation）？康复是指综合地、协调地应用医学的、教育的、社会的、职业的各种方法，使病、伤、残者(包括先天性残)已经丧失的功能尽快地、能尽最大可能地得到恢复和重建，使他们在体格上、精神上、社会上和经济上的能力得到尽可能的恢复，使他们重新走向生活，重新走向工作，重新走向社会(WHO)。“康复不仅针对疾病而且着眼于整个人，从生理上、心理上，社会上及经济能力进行全面康复”。医学康复：利用医疗手段促进康复教育康复：通过特殊教育和培训以促进康复职业康复：恢复就业，取得就业机会社会康复：在社会的层次上采取与社会生活有关的措施，促进残疾人能重返社会实现医学康复、教育康复、职业康复、社会康复四个领域的康复也就是“全面康复”康复医学慨念是一门研究残疾人及患者康复的医学应用学科，其目的在于通过物理疗法，运动疗法，生活训练，技能训练，言语训练和心理咨询等多种手段使病伤残者尽快的得到最大限度的恢复，使身体残留部分的功能得到最充分的发挥，达到最大可能的生活自理，劳动和工作的能力，为病伤残者重返社会打下基础。康复医学是一门新兴的学科，是20世纪中期出现的一个新的概念。康复医学和预防医学、保健医学、临床医学并称为四大医学。康复的别名：中国：恢复≠康复香港：康复=复康台湾：康复=复建康复医学的三项基本原则:功能锻炼、全面康复、重返社会。对残疾人需要进行全面的康复，不仅需要进行功能训练，而且要在生理上、心理上、职业上和社会生活上进行全面的整体的康复，最终重返社会。康复治疗：物理疗法作业疗法（OT）语言治疗心理治疗康复护理康复工程职业疗法文体治疗传统康复疗法：利用传统中医针炙、按摩、推拿等疗法，促进康复。精神康复是康复医学中的一个重要组成部分。躯体的康复，在于恢复身体上不同器官的功能，如使盲人复明、聋者恢复听力、肢体瘫痪者恢复行走功能等而精神康复则是通过生物、社会、心理的各种方法，使由于精神残疾所导致的社会功能缺损得以恢复，称之为精神康复。康复目标：症而不病，病而不残，残而不障“五位一体”康复治疗模式早年，对慢性精神病人患者多采取封闭式的管理模式，病人很少接受社会和各种康复训练，而表现生活自理能力差、行为明显退缩，80%的病人合并了不同程度的身体疾病，病死率较高。为适应医学模式的转变，我院从90年代起，开始学习国内外同行开展康复治疗的一些新进展、新观念，结合慢性精神病患者的特点，提出了精神病人的治疗应建立在使机体和环境之间重新获得统一的康复理念。工疗教疗娱疗药物治疗心理治疗除必要的抗精神病药物治疗外，充分利用环境因素，通过作业、娱乐、文体，直接参与社会活动，有效地促进病人康复，形成了工、教、娱、药、心理“五位一体”康复治疗模式。工疗教疗娱疗药物心理每晨一操每旬一课每月一比两季一会每年一游军民共建，重返社会——与空军雷达学院开展重返军营活动通过大量临床实践，这一综合治疗体系在精神疾病治疗与康复中有较大的优势，病人生活自理能力大大增强，社会适应能力不断提高，并发躯体疾病的概率大幅度下降，治愈好转率明显提高。2000年全市在我院召开精神病康复现场会，与会专家给予了充分的肯定，一致认为我院提出的这一治疗模式，目前我院一直沿袭这个体系的做法，并不断总结经验和充实。←我院联合湖北省12355服务台、武汉晚报共同组织和承办了“关注成长，青少年戒除网络成瘾”大型公益活动。我院联合江汉区卫生局、江汉区残联、常青街社区卫生服务中心共同举办江汉区社区精神康复“4+1”活动。→自2010年开始，我院参与了湖北省与瑞典达拉纳省、武汉市与瑞典博伦厄市政府的社会福利事业合作项目（ICF-国际功能、残疾和健康分类）。一套体系首先是医生，然后是精神科医生精神科医生是研究世界上最复杂现象的科学家。我们知道，世界上最复杂的生物体应该是人的机体，人的机体中最复杂的系统是中枢神经系统，中枢神经系统最复杂的部分是大脑，大脑最复杂的功能是精神活动。单就人生经历而言对人的精神活动的影响就足够复杂：人生经历越长，人生经历越复杂，个体的精神活动就可能愈发复杂。因此，我们有足够的理由说，精神科医生是研究世界上最复杂现象的科学家。那么做为一名精神科医生应具备那些素质？内科基础神经病学：中枢神经系统检查药理学：普通药理学和精神药理学医学心理学精神病学（系统通读-精读）社会知识十分重要：宗教、网络词汇语言表达能力十分重要：专业性、逻辑思维能力完整系统的基础教育一要扎实的基本功依法行医、依规执业人文素养：读书分享会、医院内部的人文大讲堂；专业知识：全面系统；心理健康——自身与服务对象；了解法律法规相关问题一要扎实的基本功不要先入为主：先判断有无疾病？排除器质性疾病把所有精神疾病放在同一水平考虑，不赞同等级排除“一元化”诊断不是绝对:焦虑与抑郁共病多见诊断正确，不一定治疗有效多做鉴别诊断分析、思维训练多种诊断，尽量单一用药（相对）诊断思维一要扎实的基本功关注作用，也关注副作用（医疗安全第一位）《精神药物不良反应》不要急功近利多管齐下（药物治疗+医患沟通+电休克+生物反馈等）治疗逻辑学问题一要扎实的基本功精神科医生可能是唯一需要关注患者整个人生过程的医生。在诊断精神疾病时，精神科医生不仅要像其他专业的临床医生一样，了解患者与躯体疾病相关的既往史、个人史、家族史，而且还要关注其个人成长史和家庭成员精神活动特点以及亲属之间人际关系等与人文科学关系更为密切的内容，这样才可能获得足够充分的诊断信息，帮助医生做出正确的诊断。二要有人文精神就目前所知，多数精神疾病与遗传因素有密切关系、多数精神疾病的发生发展与精神应激等环境因素有明显关联、很多精神疾病在青少年期甚至儿童期起病或出现前驱症状，在对精神疾病的诊断治疗过程中需要对这些因素做出综合性分析和处理，这就是精神疾病诊治工作的整体观。二要有人文精神一方面，精神科医生在诊断治疗过程中，不仅需要针对当前的精神疾病进行合理的药物治疗，还要充分考虑环境因素在患者疾病治疗过程中的消极或积极作用，提出相应的治疗建议。另一方面，精神科医生还要为患者患病后的一生成长出谋划策，根据患者的具体情况，借助于医生的人生经验和专业知识，为其在学业、职业、婚姻、家庭甚至生活习惯等方面的选择提出合理的建议，更需要在此后的诊治过程中根据患者的成长与病情变化不断做出修正与调整。因此，精神科医生可能是唯一的需要关注患者一生并为其患者筹划一生的医生。二要有人文精神虽然各临床专业的医生都需要有良好的人际沟通和交流能力，但精神科医生的人际沟通能力则尤为重要。这不仅是因为精神科医生要通过良好的人际沟通能力从患者亲属处获取足够丰富的病史信息，更是因为要从患有不同精神障碍的患者那里获得足够丰富的信息，其中口头交流沟通的能力起了至关重要的作用。三要沟通协调能力此外，良好的人际沟通能力还是在临床工作中从事必要的心理治疗特别是解释性心理治疗和心理健康教育的需要，这就要求精神科医生能用通俗易懂的语言将心理治疗的要求和心理卫生知识解释给患者听，使患者从中受益。最后，良好的人际沟通能力还是建立良好医患关系的需要。将疾病诊断和治疗方面的知识恰当地传达给患者及其家属，对患者信任医生、形成良好的治疗依从性是必不可少条件。三要沟通协调能力最新数据显示目前我国精神卫生服务资源严重短缺且分布不均全国共有精神卫生专业机构1650家，精神科床位22.8万张，平均1.71张/万人口（全球平均4.36张/万人口）全国精神科医师2万多名，平均1.49名/10万人口（全球中高收入水平国家平均2.03名/10万人口），且主要分布在省级和地市级城市，精神障碍社区康复体系尚未建立。我国精神疾病发病率为17.5%、重性精神疾病发病率1%。保守估计我国各类精神疾病患者＞2.2亿人，目前有重性精神疾病患者约1300万人培养医生的成本据报道：近几年，我国每年培养的医学毕业生都在60万人以上，然而最终穿上白大褂的只有约六分之一。我国目前较普遍的医生培养模式主要是“5+3”模式，即在5年医学类专业本科教育结束后，进行3年的住院医师规范化培训，结业考核合格后，即具有医生的从业资格，我国医师培养的最短年限需要8年。学生个人需要支付直接的纯学费成本在6万元左右，未包括除学费外的其他生活成本，这仅仅是体现在学生个人身上的成本，来自国家承担的成本还包括医学院校的建设、教研成本以及国家奖助学金的成本均未统计。我国精神科医生的来源主要有三个渠道一是大学精神科专业毕业的本科生，但目前我国只有山东济宁医学院、齐齐哈尔医学院等少数大学设置了精神科专业，人数太少。二是通科医学本科生毕业后，在精神卫生专业科室或医疗机构的精神科轮转实习2至3年，成为精神科医生；但由于精神科医生待遇偏低、个人发展空间不大、职业风险性高等原因，通科医学本科生大都不愿意进入精神科工作。三是医学专科生或中专生毕业后，从事精神科相关工作，考取资格证后成为精神科医生，这是我国现有精神科医生的主要构成部分。调查显示，在全国精神科队伍中，仅约1/3的从业人员具有大专以上学历，地市级精神卫生机构医生主要为中专或大专学历（占比达73.6%）。在职称方面，许多县级机构甚至没有副主任及以上职称的精神科医生。我国“精神科住院医师规范化培训细则”明确提出“以培养普通精神科临床诊治能力为首要任务”这是针对我国现阶段的实际情况提出的基本目标，但是和国际水平仍存在较大差距。冰山模型人品态度知识技能一个成功的精神科医生应该是一个完善的生活者。他有着无坚不摧的坚定意志，有着锲而不舍的信念决心，有着海纳百川的广阔胸怀，有着积极乐观的人生态度•优秀的精神科医师应该是给予病人和家属心灵温暖的职业呵护者和引导者、是“生物-心理-社会医学模式”的完美体现者，是“心灵界限”的守护者，是重新拼接一颗颗破碎心灵并挽救一个个内心绝望家庭的拯救者。只想着用药治疗或“见利忘义”的精神科医生永远不会被称为“优秀的精神科大夫”，更不会有机会“伟大”。诊断精准后应用最少种类的药物，结合规范的心理治疗方法治疗好病人，并为他们之后降低复发风险、减少药物不良反应和经济负担多多考量的医生才是最高明的精神科好大夫。谢谢！