帕金森病的诊断与

病例帕金森病的诊断与治疗任丽1.帕金森病(Parkinson,sdisease,PD)概况：神经变性疾病中发生频率最高的一种疾病，一种常见于中老年的锥体外系疾病，黑质纹状体多巴胺神经元明显变性或减少，甚至完全消失。患病率:55岁以上约为1/100；65岁以上的人群为2/100；随着老龄化社会的到来，PD患病率将进一步增加。症状：以静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常为特征，部分有自主神经症状、认知障碍和精神异常。大体改变：脑干检查可见中脑黑质色淡甚至完全无色。2.PD的神经病理学正常中脑黑质色泽PD中脑黑质色泽3.PD研究历史概况1817JamesParkinson首次报道1893认识到PD与中脑损害有关1913发现Lewy小体1940’s1950’s1960’s1970’s1980’s1990’s早期近代现代首次通过手术治疗PD发现PD与脑内DA缺乏有关试用L-Dopa治疗PDHoehn&Yahr对疾病分级发现MPTP可复制PD症状苍白球损毁开启功能神经外科治疗PD开展DBSPET用于PD诊断发现PD致病基因4.1PD的诊断标准1.存在至少两个下列主征：静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势性反射障碍；但至少要包括前两项其中之一。2.没有可以引起继发性帕金森病的病因。3.没有下列体征：眼外肌麻痹、小脑征、体位性低血压、锥体系损害以及肌萎缩。4.症状的不对称性5.缓慢起病，进行性加重6.左旋多巴制剂试验性治疗有效7.病理诊断（生前困难）4.2PD的鉴别诊断1.继发性帕金森病（帕金森综合征）由外伤、中毒（CO）、有毒物质、药物、感染、脑血管病、肿瘤等引起。2.原发性震颤3.遗传性帕金森综合征：弥散性路易体病、Huntington’sdisease、OPCA、肝豆状核变性等。4.帕金森叠加综合症：进行性核上性麻痹，纹状体黑质变性，皮质纹状体变性等。5.PD的治疗•PD治疗策略早期PD的治疗在改善症状的同时，重在预防运动并发症的发生，晚期重在治疗运动并发症和其它PD相关症状；应采用综合治疗，包括：药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗等；药物治疗是首选，且是最主要的治疗手段。•PD药物治疗原则应坚持“剂量滴定”、“细水长流，不求全效”的用药原则；用药剂量应以“最小剂量达到满意效果”；治疗既应遵循一般原则，又应强调个体化特点；目标是延缓疾病进展、控制症状，并尽可能延长症状控制年限，同时尽量减少药物的副作用和并发症。DADADADOPAC+H2O2.OHMAO突触后受体L-DOPA酪氨酸COMT3-MTHVA+H2O2MAO苯醌+H2O2+.OH对苯二酚AADCTHNQO1再摄取突触前受体酪氨酸LL--DOPADOPAVMT单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂SOD利血平儿茶酚儿茶酚--氧位氧位--甲基转移酶抑制剂甲基转移酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂苯异丙氨古柯碱GTPBH4多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂6.PD药物作用位点7.PD药物分类2345复方左旋多巴(L-Dopa)：息宁、美多巴多巴胺受体(DR)激动剂：吡贝地尔缓释片(泰舒达)、盐酸普拉克索(森福罗)单胺氧化酶B型(MAO-B)抑制剂：咪多吡、金思平、思吉宁儿茶酚-氧位-甲基转移酶(COMT)抑制剂：珂丹抗胆碱能抑制剂：安坦16金刚烷胺(Amantadine)：金刚烷胺7.1复方左旋多巴--多巴丝肼片[适应症]：适用于帕金森病(原发性震颤麻痹)以及脑炎后、动脉硬化性或中毒性帕金森综合征。[不良反应]：1.接受治疗达1年至数年者，部分病人可突然发生运动不能、震颤及强直，如“开关”现象。情绪紧张可促进患者发生反常运动不能或“起步困难”。2.不常见的有：眼睑痉挛或闭合(可能为过量的早期征象)、高血压、胃痛(有可能是由于十二指肠溃疡所致)、非常疲劳或无力、溶血性贫血。多巴丝肼片[药物的相互作用]1.外周多巴脱羧酶抑制剂在脑外抑制左旋多巴脱羧成DA，使血中有更多的左旋多巴进入脑内脱羧成DA，因而左旋多巴用量可减少75%。2.金刚烷胺、苯扎托品、丙环定或苯海索与本品同用时，可加强左旋多巴的疗效，但有精神病史者不主张同用。3.与制酸药，特别是含有钙、镁或碳酸氢钠的药同用时，可增加左旋多巴的吸收，尤其是胃排空缓慢的患者。4.乙内酰脲类抗惊厥药如乙妥英，或苯二氮卓类等，与本品同用时，可减低左旋多巴的疗效；乙内酰脲类抗惊厥药可促进左旋多巴的代谢，同用时左旋多巴的疗效减弱；氟哌利多、氟哌啶醇、洛沙平、罂粟碱、吩噻嗪类及硫杂蒽类能阻滞脑中DA受体，可引起锥体外系症状，因而可加重帕金森病的症状，并对抗左旋多巴的疗效；萝芙木等可耗竭脑中DA，因而可对抗左旋多巴的疗效。5.溴隐亭可加强左旋多巴的疗效。多巴丝肼片[药物的相互作用]6.与甲基多巴同用时，可改变左旋多巴的抗帕金森作用，并产生中枢神经系统的毒性作用，促使精神病等发作。7.与甲氧氯普胺(胃复安)同用时，可加快左旋多巴自胃中排空，因而可增加小肠对左旋多巴的吸收量或(和)速度。8.单胺氧化酶抑制药中如呋喃唑酮及丙卡巴肼禁止与左旋多巴同用，以免引起高血压危象，在用左旋多巴前应先停用MAO抑制药2～4周。9.禁与维生素B6同用。10.与降压药同用时，可加强降压作用。11.司来吉兰与美多巴同用时，可增加左旋多巴诱发的异动症、恶心、直立性低血压、精神混乱及幻觉等。多巴丝肼片下列情况应慎用：1.支气管哮喘、肺气肿及其他严重的疾病。2.严重的心血管疾病。3.有惊厥病或病史者。4.糖尿病及其他内分泌疾病，如影响下丘脑或垂体的功能。5.闭角型青光眼或有倾向者。6.肝、肾功能障碍。7.有黑色素瘤病史或怀疑者。8.心肌梗死史及遗留有心律失常者。9.精神病人。10.有尿潴留者。多巴丝肼片【注意事项】警示患者有过度嗜睡。长期治疗应监测精神状态，心、肝、肾功能及血常规。提示患者应逐渐开始正常活动，并避免突然停药。严重的内分泌、肾脏、肝脏、心脏病、精神病、闭角型青光眼、对本品过敏者及与非选择性单胺氧化酶抑制剂类药合用者禁用。7.2抗胆碱能药物---盐酸苯海索适应证：帕金森病、帕金森综合征、药物引起的锥体外系症状。用法与用量：1-2mg，每天2～3次注意事项：心血管病、高血压、精神病、发热、闭角型青光眼、肝肾功能不全、妊娠及哺乳期妇女、儿童及伴有动脉硬化的老年患者慎用。禁忌证：青光眼、尿潴留、前列腺增生患者。不良反应：可见便秘、口干、恶心、呕吐、心动过速、头晕、意识模糊、欣快感、幻觉、记忆力缺损、焦虑、多动、尿潴留、视力模糊、皮疹。7.3金刚烷胺药理毒理：本品原为抗病毒药，其抗帕金森病机制主要是促进纹状体多巴胺的合成和释放，减少神经细胞对多巴胺的再摄取，并有抗乙酰胆碱作用，从而改善帕金森病患者的症状。用法与用量：100mg，每天1～3次；适应症：用于帕金森病、帕金森综合征、药物诱发的锥体外系疾患，一氧化碳中毒后帕金森综合征及老年人合并有脑动脉硬化的帕金森综合征。也用于防治A型流感病毒所引起的呼吸道感染。7.3金刚烷胺不良反应：眩晕、失眠和神经质，恶心、呕吐、厌食、口干、便秘。偶见抑郁、焦虑、幻觉、精神错乱、共济失调、头痛，罕见惊厥。少见白细胞减少、中性粒细胞减少。注意事项：1、本品可通过胎盘，在动物实验已发现大鼠每日用50mg/kg(为人类常用量的12倍)时，对胚胎有毒性且能致畸胎，孕妇应慎用。2、本品可由乳汁排泄，哺乳期妇女禁用。7.4多巴胺受体激动剂左旋多巴在体内转化为多巴胺而起作用，多巴胺受体激动药又分为麦角类和非麦角类。此类药物症状波动和异动症发生率不复方左旋多巴低，而体位性低血压和精神症状发生率较高。麦角类多巴胺受体激动剂会导致心脏瓣膜病变和肺胸膜纤维化，现已不主张使用(培高利特已停用)；非麦角类没有不良反应；多巴胺受体激动药会导致白天睡眠过多和发作性睡眠，特别是非麦角类。(应告知患者服药期间不应驾车等以避免危险)。大多数情况下，应首选非麦角类多巴胺受体激动药，而不是麦角类。麦角类多巴胺受体激动药--溴隐亭作为帕金森病的起始治疗，应从小剂量开始，逐渐加量达有效剂量。第1周一次1.25mg,一日2次；第2周一次1.25mg，一日3次；第3周一次2.5mg，一日3次；以后根据对药物的反应每3～14天增加2.5mg。一日剂量应以达到满意疗效时的剂量作为维持剂量。建议一日剂量最好不要超过30mg。餐后服用可减少胃肠道反应。非麦角类多巴胺受体激动药吡贝洛尔缓释片---泰舒达普拉克索片--森福罗药理作用吡贝洛尔缓释片是一种多巴胺能激动剂，可刺激大脑黑质纹状体突触后的D2受体及中脑皮质，中脑边缘叶通路的D2和D3受体，提供有效的多巴胺效应。在动物实验中，吡贝地尔可刺激大脑代谢，同时刺激皮质电发生，增加氧消耗，提高大脑皮质组织PO2，增加循环血量；在人体，吡贝地尔治疗期间出现以“多巴胺能”类型刺激脑皮质电发生，对多巴胺所致的各种功能具有临床作用。对于外周循环，本药可增加股血管血流量，这一作用机制可能是由于抑制交感神经张力所致。吡贝洛尔缓释片---泰舒达药代动力学口服后经胃肠迅速吸收，1小时达到血浆峰值浓度，随后的血浓度下降呈双相，半衰期为1.7-6.9小时。吡贝地尔的蛋白结合力较低，故本药与其它药物发生相互作用的可能性很少。吡贝地尔代谢广泛，具有两种主要代谢产物，一种为单羟基衍生物，另一种为双羟基衍生物，主要自尿液清除，所吸收的吡贝地尔68%以代谢产物的形式自肾脏排泄，在24小时约为50%，48小时全部清除，有25%自胆汁排泄。本药能够逐渐释放活性成分，治疗作用可持续24小时以上。吡贝洛尔缓释片—泰舒达吡贝洛尔缓释片—泰舒达【规格】50mg*15片/盒【适应症】1.作为单一药物疗法或与左旋多巴合用治疗帕金森病，改善老年患者的病理性认知和感觉神经功能障碍，如注意力和/或记忆力下降，眩晕。2.动脉病变的痛性症状（步行时痛性痉挛）。3.循环源性的眼科障碍。【用法用量】1.帕金森氏病单独使用：每日150-250mg，分3-5次服用。与左旋多巴合用：每日50-150mg，分1-3次服用。2.其它适应症每日50mg，主餐后服用。严重病例每日100mg，分2次服用。吡贝洛尔缓释片---泰舒达【不良反应】1.敏感病人可出现轻微胃肠道反应，如恶心、呕吐、胀气。于两餐之间服药、调整剂量和/或加用CTZ的拮抗剂(如多潘立酮)可减轻该副作用。2.少见血压异常(体位性低血压)或瞌睡。【注意事项】建议在进餐结束时服用。【孕妇及哺乳期妇女用药】动物实验未发现任何致畸的证据。由于缺乏人体方面的资料，不建议妊娠和哺乳期妇女使用。【药物相互作用】勿与中枢多巴胺能拮抗剂合用。【药物过量】极高剂量的吡贝地尔对化学感受器触发区具有催吐作用。因为药物可被迅速排出体外，故目前尚无药物过量所致的危险性的资料。普拉克索片--森福罗药理毒理普拉克索是一种非麦角类多巴胺激动剂。体外研究显示，普拉克索对D2受体的特异性较高并具有完全的内在活性，对D3受体的亲和力高于D2和D4受体。普拉克索与D3受体的这种结合作用与帕金森氏病的相关性不明确。普拉克索治疗帕金森氏病的确切机制尚不清楚，目前认为与激活纹状体的多巴胺受体有关。动物电生理试验显示，普拉克索可通过激活纹状体与黑质的多巴胺受体而影响纹状体神经元放电频率。普拉克索片--森福罗药物相互作用普拉克索与血浆蛋白的结合程度很低(低于20%)，在男性体内几乎不发生生物转化。因此，普拉克索不可能与影响血浆蛋白结合的其它药物相互作用，也不可能通过生物转化清除。由于抗胆碱能药物主要通过生物转化清除，所以尽管普拉克索与抗胆碱能药物的相互作用还未被研究，但可推测这种相互作用的可能性非常有限。普拉克索与司来吉兰和左旋多巴没有药代动力学的相互作用。普拉克索片--森福罗【适应症】治疗特发性帕金森病的体征和症状，单独（无左旋多巴）或与左旋多巴联用。例如，在疾病后期左旋多巴的疗效逐渐减弱或者出现变化和波动时（剂末现象或“开关”波动），需要应用本品。不安腿综合征.【用法用量】口服用药，用水吞服，伴随或不伴随进食均可。一